MRSA殺手名單

根據2023年台灣醫院感染管制與抗藥性監測管理系統(THAS系統)監視季報(第1季)顯示，醫學中心的MRSA比率持續減少，但區域醫院卻有點觸底反彈，是否代表基層醫療院所過度使用可cover MSSA的抗生素而養出MRSA呢?

若僅看各區區域級以上醫院ICU感染MRSA的比率，似乎還是以北區較多些

細究這些MRSA的藥物敏感性可發現，在ICU表現如下：

ICU的MRSA使用cipro, clinda, genta, tetracycline有6成機率會失敗…
Baktar有6成機率會成功；Daptomycin、Linezolid、Tigecycline 及 Vancomycin有>97%會成功

區域醫院表現如下：

區域醫院的MRSA結果類似，cipro, clinda, genta失敗率60%以上，tetracycline, Baktar 可能好些。Daptomycin、Linezolid、Tigecycline 及 Vancomycin有>97%會成功

針對菌血症長MRSA，可用的抗生素如下，一般治療14天：

菌血症MRSA	Adult dose (好腎人)	副作用、注意事項
Preferred oral agents (考量地區抗藥性、過敏史、並用藥物、副作用)
Vancomycin	LD: 20-35 mg/kg (TBW), max 3g MD: nomogram決定，或15-20 mg/kg q8-12h。 再以AUC 400-600為目標	l 做TDM監測毒性、療效 l 可打MSSA但效果<oxacillin與cefazolin。
Teicoplanin	LD: 6 - 12 mg/kg IV q12h x3-5劑 MD: 6-12 mg/kg QD	l 不可打腦膜炎。 l 毒性相對少。 l LD給足很重要。
Daptomycin	8 -12 mg/kg IV QD (6-12但因為conc. dept.所以給高一點劑量好)→ VRSA首選之一	l 被肺泡介面活性劑困住，不可治療肺炎 l 有肌肉、周邊神經病變風險(症狀+CK≧5xULN或無症狀+CK≧10xULN: DC)。
Alternative oral agents (價錢、臨床經驗、副作用)
Ceftaroline	600 mg IV q8h (SSTI、肺炎: 600mg q12h)	l 抗菌譜: Ceftriaxone+抗MRSA (PsA、AB、ESBL, AmpC無效) l 用>7天小心ANC↓、encephalopathy
Telavancin	10 mg/kg IV QD	比vanco更毒 (味覺障礙、N/V、腎毒性)
Linezolid	600 mg IV (or PO) q12h	l 組織分布好 l 血小板↓、貧血、乳酸酸中毒、週邊神經病變、血清素毒性、眼毒性 l 與SSTI DDI: 血清素症候群
Combination therapy
Dapto+ceftarolin	Dapto 8-10mg/kg qd + rolin 600 q8	對菌血症MRSA效果>vanco，院內死亡率較低
Vanco + cefazolin or ceftaroline	Cefazolin Ceftaroline 600mg Q8H	+水溶性cefa (cefazolin, ceftarolin)可能對菌血症有好處。 +脂溶性cefa (oxa)無法減少90天死亡率、菌血症、復發率。反而腎毒性增加(oxa與tazocin)

Culture為MRSA的風險因子包括:

前12個月暴露醫療單位或術式
近期住院	近期手術
長照機構住民	洗腎
個人風險因子
確定有MRSA colonization (通常鼻腔) 或曾感染過MRSA	流浪漢
近期接觸MRSA的病人	男男性行為
HIV 、自行注射藥品	前六個月使用抗生素
MRSA表皮膿瘍、環境接觸，爆發群體感染
監禁囚犯或獄警	學校、社區有高移生率(colonization rate)
軍隊、擁擠的生活環境	共用運動裝備、激烈碰撞運動
托兒所、日照中心	共用針具、刮鬍刀等尖銳物

 

另外，如果起初懷疑MSSA用Oxacillin治療卻不見起色，甚至惡化，也可以懷疑是MRSA。因此針對skin and soft tissue infections (SSTI)長MRSA，以下情形建議IV給藥：

l   大面積感染

l   症狀快速惡化

l   口服治療2-3天無起色

l   免疫抑制者

l   植入物、導管、人造物件感染

l   全身性症狀(發燒、WBC、CRP↑、BP↓…)

除此之外，可使用口服抗生素如下，一般治療5-14天，視感染嚴重度而定：

SSTI MRSA	Adult dose (好腎人)	副作用、注意事項
Preferred oral agents (考量地區抗藥性、過敏史、並用藥物、副作用) 針對非複雜SSTI治癒率8成 (這區效果都差不多)
TMP-SMX (cotrimoxazole)	1 DS BID (>70 kg且好腎人: 2DS BID)	SCr↑、K+↑、BMS、過敏 對Group A Strep.有效
Clindamycin	300-450 mg TID	If erythromycin R, clindamycin S 請做 D-test確定induced erm gene resistance 對GAS.有效
Doxycycline	100 mg BID	根據這篇2009年的美國研究，CA-MRSA使用doxy 90%成功(但台灣本土不確定敏感性如何?)。建議使用腸溶膠囊，不然腹痛、食道痛、N/V很常見。記得要上身直立多喝水，以卡住免侵蝕食道 對GAS. (△)
Minocycline	200 mg once, then 100 mg BID	同一篇研究，使用mino 70%成功 對GAS. (△)
Alternative oral agents (價錢、臨床經驗、副作用)
Linezolid	600 mg BID	● 抑菌型，對產毒型MRSA(Panton-Valentine leukocidin, ɑ-hemolysin, toxic shock syndrome toxin) 效果特別好 ● 穿透性極佳，有PO、IV劑型 ● 常見的抗藥性基因為cfr ● 與SSRI有DDI→血清素症候群 ● 副作用    ■ 骨髓抑制(特別是PLT減少): 使用≧14天、CCr<60、HD、基本PLT<200K、>10mg/kg、已有BMS症狀，皆為風險因子    ■ 周邊神經/視神經病變: 使用>1個月發生    ■  乳酸中毒: ≧60歲、使用>1個月易發生
Fusidic acid	500mg TID (不單用)	不單用，有抗藥性。可+ rifampin or Baktar 可用藥膏局部使用+其他口服藥
FQs(moxifloxacin或levofloxacin)	不建議一線用，有抗藥性。這篇2015年的台灣微生物研究發現，CA-MRSA使用FQs有78%有效；HA-MRSA只剩50%有效。但結合其他研究，我覺得CA-MRSA沒藥用時moxi, levo尚可一試
Tedizolid	200 mg QD	毒性<linezolid
Delafloxacin	450 mg BID
Omadacycline	300 mg QD

最後附上2013年臨床藥物治療學雜誌，陳秋如藥師等人的文章萬古黴素治療 MRSA 引起MIC值上升，內文的整理表格供參考