4/1愚人節特集? 椰子水靜脈注射?? 是成龍在bull shit還是真有其事

https://youtube.com/shorts/GF62V_ldb08?si=QMIQxxmgSOtwKfR1

4/1愚人節划到的短影片，我知道這是28年前的老片，但看到他把椰子水注射到病人血管中，我當下第一個想到曾經看過的新聞: 中國某天兵阿姨把綜合蔬果汁過濾後靜脈注射，結果septic shock送ICU差點翹辮子。這不是當然嗎?蔬果汁肯定不是無菌的，打進血管就是在做人造菌血症~

那椰子水也應當如此吧?! …我心想電影中那位被毒蛇咬又中暑的兄台這下肯定完蛋蛋，還沒hypovolemic shock先septic shock。

直到我讀到了這篇2000年發在Am J Emerg Med 的case report…
事後也有人去採訪文章作者的影片https://www.youtube.com/watch?v=7DwJluLkgrk

故事發生在南太平洋島國-索羅門群島的Malaita(馬來塔)島上的Atoifi基督復臨安息日會醫院，188公里長的島上只有3間醫院，且彼此間布滿叢林難以交流，在這偏遠且物資缺乏的醫院，標準制式化的藥物、輸液、器具須仰賴好幾個月一次來自澳洲的補給，緩不濟急，所以當地的醫療團隊常常需要DIY自製替代療法。

在1999年11月23日，40歲的當地民眾老王突然口齒不清、左半身癱瘓跌倒，被送來醫院。顯然是中風了(懷疑是right middle cerebral artery stroke)，也許跟他的抽菸史有關。Vital sign呼吸喘快24下/min其餘正常，意識正常。入院Day 2，他無法吞嚥，嘗試插了NG又會狂打嗝且很不舒服，也拒絕做胃造口，就這樣反覆嘗試折騰到Day 36，病人又餓又虛弱，一NG就吐，醫院的IV fluid也用罄了，2天內都無法調到貨。當地醫師決定給病人輸注「新鮮椰子水」as an alternative IV hydration fluid，1200ml/day (約=2顆新鮮青嫩椰子)，病人順利撐過2天，沒有明顯副作用 (沒有後續lab data)，最後也成功出院。

文章描述，必須選擇「上青」的椰子，裏頭的椰肉最少、水分最多，每顆約500-1000ml。注意，我們取的是椰水，不是椰奶(椰肉磨製而成)。

l   完好無損的新鮮椰子理論上是無菌的 (因為椰子樹根吸收土壤中的水分、礦物質、細菌、真菌，經由木質部層層過濾，最後進到果實中的椰子水已經是無菌狀態，加上堅硬的外殼確保了外界細菌無法進入)，把20G針管直接插進椰子輸注 (有人是抽出來後過濾輸注)，操作得宜不會感染細菌。事實上，椰子水IV於二戰時期英軍在錫蘭、日軍在蘇門答臘、美軍在越戰都有用過，輸注1000-1870ml/day，部分病人有局部紅腫發炎，但成功救活過不少人。甚至1976年馬來西亞的Iqbal完全沒過濾直接輸注也成功了。

l   無菌度是OK了，但滲透壓、離子濃度呢? 仔細分析會看到血漿比重(Specific Gravity, SG)=1.027≒297 mOsm/L；
Msengi 1985的椰子SG=1.023≒253 mOsm/L算是低張溶液，但<900 mOsm/L可以周邊血管輸注，1/2S都可以輸注了，椰子水當然也可以。

液體名稱	滲透壓 (mOsm/L)	性質	備註
正常血漿	285 – 295	等張	生理標準值
新鮮椰子水	198 – 253	低張	隨成熟度變化，鉀離子極高
Normal Saline (0.9% NaCl)	308	等張	常用的晶體輸液，高氯血症
Lactated Ringer's (LR)	273	等張	成份最接近血漿電解質
D5W (5% Glucose)	278	理論等張，但輸入後glu快速被細胞消耗只剩水，變低張	瓶裝時等張，代謝後變低張
Half Saline (0.45% NaCl)	154	低張	用於補充純水或治療高血鈉

 

l   其次發現離子與胞內液類似，跟常見的B-fluid相比 鉀、鈣、鎂含量很高，Olurin 1972的研究發現輸注該椰子水2-3L/6-12hr，K+上升1.5~2.8mEq/L (真的高，除非你在打amphotericin B，或是低血鉀才要給這麼多的鉀…)、Ca2+上升0.6~2 mEq/L(標準值4.3-5.3)、Mg2+上升1 mEq/L (標準值1.5-2.5)，因此必須監測血中K、Ca、Mg、排尿量、腎功能、心電圖(高血鉀可能會VF、Bradycardia、心臟停跳，但高鈣剛好又可以穩定心肌細胞膜電位，鎂也有部分效果)。禁忌症：AKI高血鉀者、橫紋肌溶解者、嚴重燒傷 都可能會高血鉀，不可輸注椰子水

l   雖然pH偏低擔心惡化代謝性酸中毒，但有研究24hr內輸注3L椰子水，病人pH沒變化，尚可接受 (看來人體血液的buffer很強)。

l   雖含有胺基酸、葡萄糖部分補充，但量少到無法期待他的熱量補充效果

總結：
歷史上確實有新鮮椰子水拿來輸液的成功案例，操作得當可望無菌，但因為高鉀、酸性、低張，他決不是個理想的輸液。只有在偏遠物資匱乏的地方，或是戰爭時期被封鎖，可以做為緊急輸液替代品項。哪天你漂流到荒島，記得椰子可以吃、可以喝，還可以拿來緊急輸液(先確保你沒有高血鉀與AKI)，不要塞到肛門裡就好…

敬告：此特殊操作僅供愚人節娛樂用，本文章並不鼓勵一般民眾自行摘椰子靜脈輸注喔

藥學筆記-praxbind這傢伙總是一次兩支一起出現

一般elective surgery在使用pradaxa的病人，就依腎功能、手術出血風險決定停24-96hr。但如果需要緊急反轉藥效的，就得用到praxbind®，這是在台灣目前唯一DOAC有的反轉劑。IIa反轉劑的andexanate alpha台灣一直沒有，聽說藥價太俗了，不太可能進台灣@@

Praxbind® (idarucizumab) 為專一性dabigatran反轉劑，適用於接受Pradaxa®(dabigatran) 治療而需要快速反轉抗凝血作用的成人病人，健保有給付用於：緊急手術/緊急程序使用 (urgent procedures)、威脅生命或控制不良的出血時使用

l   常見用於使用pradaxa但血栓性中風的病人，此時先使用Praxbind 2.5g+2.5g IV反轉Pradaxa效果(很快，約數分鐘內onset)，變回一般人後，再給予rtPA溶栓 (能避免處置延後)。若不先反轉，pradaxa+rtPA可能大大增加腦出血風險

l   醫院沒有praxbind的替代方案是: 給予PCC；若已知pradaxa服藥在2-4hr以內，可給予活性碳吸附

l   Praxbind保存：vial已經是溶液(2.5g/50ml)，平時放冰箱冷藏(2-8℃)，離開冰箱室溫下可放48hr，若已照光則剩下6hr

l   praxbind劑量：先以9ml NS flush IV line，無須稀釋，2.5g/50ml IV輸注5-10min→15min內再次輸注2.5g/50ml(不含防腐劑，僅供單次使用)

l   無須肝腎調、CVVH、HD劑量都一樣

台灣哪些醫院有常備庫存? 北部其實滿多的~

Line讀書會對話：

之前也有醫師問可不可以只打一支

恩~畢竟有健保給付，官方回答應該還是要打兩支，也沒什麼明顯副作用，沒必要省這個

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但確實有off-label給一支2.5g，也有效果的研究

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34814227/

但總人數才300多人，且也有擔心是否會因為劑量不夠，沒有把所有的pradaxa結合掉，而出現復發抗凝血，尤其是中重度腎病者體內的pradaxa濃度更高，更是需要給足praxbind劑量5g。中風要去打rtPA的病人也是，高度建議打好打滿5g，若有殘存的pradaxa活性，加上rtPA後可能增加出血風險

Rolikan這個塑膠包裝有意義

信東Rolikan inj 7% 16.67mEq/20 ml (Na bicarbonate)從以前的玻璃ampule，換成了塑膠ampule+塑膠枕式袋包裝+脫氧劑

請注意：外包裝袋撕開後只能放26天，所以要用時再撕開，別手賤亂拆包

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1、這個塑膠包裝不可以亂拆！
信東藥廠表示，Rolikan inj 7% 16.67mEq/20 mL原採玻璃安瓿包裝，並於安瓿內填充CO₂以維持pH值穩定；廠商於114年11月包裝變更，改為塑膠管外加枕式袋包裝，以阻隔CO₂逸散 (我猜是成本考量啦@@)。一經撕除後，CO₂逸散，pH值將逐漸上升並可能超過規格範圍 (7.0–8.5)，穩定性保存期限僅餘26天。所以請於使用前再撕除枕式袋，以確保藥品成分與效能。

2、 為何要在NaHCO3溶液中加入CO₂?
碳酸氫鈉水溶液中存在著動態平衡，自然會分解成更酸性的碳酸根(CO₃^2-)+水+CO₂，所以製造時，加入CO₂可以減少碳酸氫根的消耗，以維持pH介於7-8.5，太強鹼會化學灼傷血管。
2HCO₃^-→ CO₃^2- + H₂O + CO₂↑



*回憶一下國中學過的共軛酸鹼對: 弱酸分子→強鹼根離子

碳酸(H₂CO₃)因為丟出H⁺的能力差，屬於弱酸 (代表它會緊緊握住自己的H⁺)。反過來說，一旦碳酸失去了兩個氫離子變成碳酸根 (HCO₃^-)，它就會極力想從水中「搶回」H⁺ 變回她舒適的H₂CO₃型態(化學位能最低)，當碳酸根從水中搶走H⁺ 後，會釋放出OH^-，所以才說碳酸根很鹼(pH約10-11)，對血管的刺激性很高，可能造成化學性灼傷。相反的碳酸氫根屬於兩性分子，可以丟也可以接受H⁺ 故沒那麼鹼 (pH約8.3)

當碳酸氫鈉水溶液曝露在空氣時，其中溶解的CO₂會向外逸出，但若塑膠包裝拆除，CO₂會源源不絕逸出

2HCO₃^-→ CO₃^2- + H₂O + CO₂↑

根據勒沙特列原理，當溶液中CO₂濃度降低，溶液中HCO₃^- (碳酸氫根為弱鹼) 會持續變成CO₃^2- (碳酸根為強鹼)...故pH會上升，簡單來說，你可以想成他會變成Na tricarbonate (比喻而已，沒這東西XDD)

3、本品為急救車常備品項，請提醒藥師與護理師，別亂拆包!!

4、Na bicarbonate與Ca、Mg會沉澱，與部分酸性藥物也會產生交互作用，不宜混合或y-site(3 way)混合

5、本藥滲透壓極高1666 mOsm/L，周邊給藥會靜脈炎與組織壞死，原汁要給只能從CVC (如高血鉀處置 3 amp over 5-10min；急性代謝性酸中毒 3amp over 1-2min)...<2歲避免輸注原汁>10ml/min，至少應對半稀釋後給藥；

周邊給藥通常建議用NS、D5W 至少對半稀釋(<0.5mEq/ml)用於處理高血鉀或酸中毒。或比如高血鉀給9amp in 1L D5W (0.127mEq/ml) run 2-4hr

代謝性酸中毒速算法：ABG 抽出後 HCO3 的值為 X，則須補充 Rolikan：（24-X）/2 支。舉例，若HCO3=12，則須補充（24-12） /2=6 支；其中一半（3 支）IV push CVC，另一半則 Slowly drip (in 500-1000ml run 2-4hr)

藥學筆記-RSV疫苗

 

台灣家庭醫學醫學會建議 之 成人預防接種建議時程表（2026）

剛剛聽完RSV疫苗的演講，簡單來說美國CDC、英國、台灣建議以下族群""自費""施打RSV疫苗，避免春秋季節好發的RSV感染

1. 75歲以上老人
2. 50-74歲有高風險感染RSV者(COPD、慢性肺病、CVD、ESRD、洗腎、DM有器官功能惡化者、免疫低下者、慢性神經疾病者、長照機構住民)
3. 孕婦第三孕期=28-36周 (7-9個月) 媽媽施打一劑，可以提供出生的嬰兒6個月保護力

目前有兩種產品，皆針對RSV的prefusion F protein製成的重組次單位蛋白疫苗：

Arexvy (GSK，適應症：60歲以上、50-59歲高風險成人)
Abrysvo (Pfizer，適應症：60 歲以上、懷孕24-36週的孕婦)

* 適應症寫的年紀與醫學會或CDC建議的不全相同

* 只有輝瑞的Abrysvo能打孕婦保小孩

* Arexvy 為單價疫苗，只cover RSV A，但似乎type A與type B的fusion F protein類似，所以對RSV B還是有效，加上這支有加上AS01E佐劑。因此成人接種保護力≒Abrysvo (都是接種一劑) 約60-70%

* 兩者個副作用都不高，常見的是注射處疼痛、虛弱、頭痛...

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特別的是，還有一種是直接注射RSV單株抗體 for 高風險嬰幼兒，可立即產生免疫，但Synagis (Palivizumab 有事審健保)效果只能撐1個月 QM給、Beyfortus(Nirsevimab 自費)效果能撐6個月，用於2歲以下。 這2種是主動免疫，嚴格來說不算疫苗

藥學筆記-新藥Libtayo®力汰瘤(cemiplimab)作為三四期NSCLC w/o driver mutation且PD-L1高表現量之第三個選項

周末去聽了裕利藥廠代理的新藥Libtayo的資訊，整理分享給大家 (我真的沒有純蹭飯，我有交作業XD)

Libtayo®力汰瘤(cemiplimab 350mg/vial) 是由美國Regeneron (再生元) 與法國Sanofi (賽諾菲) 兩間藥廠共同開發的新藥(台灣裕利藥廠負責台韓經銷業務)，這是繼Keytruda® (pembrolizumab)與Opdivo® (nivolumab) 之後全世界第三個PD-1 inhibitor (2018年美國上市，2023年台灣取得藥證上市)，在台灣目前可以被用於治療NSCLC。這種藥物臨床上被分類為IO=Immuno-Oncology (免疫腫瘤學)，更精細來說被稱為ICIs=Immune Checkpoint Inhibitors(免疫檢查點抑制劑)，透過抑制T細胞的煞車機制，強化其免疫效果，來殺掉癌細胞。

 

複習一下吧，近年來IO±chemo的用量漸增，目前臨床上IO最常用的就是免疫檢查點抑制劑(ICIs)，常見三種類型:

l   PD-1 抑制劑：Keytruda® 吉舒達(pembrolizumab)、Opdivo® 保疾伏(nivolumab)、Libtayo® 力汰瘤(cemiplimab)

l   PD-L1 抑制劑：Tecentriq® 癌自禦(Atezolizumab)、Imfinzi® 抑癌寧(Durvalumab)

l   CTLA-4 抑制劑：Yervoy® 益伏(Ipilimumab)

上面機轉圖可見，PD-1與CTLA-4都是位在T細胞上的煞車器，PD-L1位在癌細胞上。CTLA-4抑制劑較不同的是，他是全球第一款ICIs，他會在T細胞還在淋巴結裡時，就搶先結合上去，提早大量活化之，PD系列則是在癌細胞處才活化T細胞，因此CTLA-4抑制劑影響的範圍更廣，而irAE副作用也會更明顯，嚴重腹瀉、腸炎、皮膚紅疹、肝炎或內分泌功能失調。當然除了以上三種，還有其他類型，如癌症疫苗、細胞治療(CAR-T)、細胞激素療法等，但又貴研究又不還夠多。

 

NSCLC (非小細胞肺癌)臨床上的用藥選擇SCLC目前藥物療效都不太好：

粗略來說，如果確診NSCLC (以adenocarcinoma為例)，會先檢驗是否有EGFR mutation，比如常見的Exon 19 del、Exon 21 L858R...等，因為台灣人約莫50-60%的NSCLC屬於這類，可以使用EGFR TKI target therapy也是相對預後較好的類型。如果EGFR單基因檢測為陰性，且為第IIIb、IIIc期(無法手術者)或第IV期，則可部分健保給付一次次世代基因定序(next generation sequencing, NGS)，民眾須自付4-9萬元。總之如果有以下1-3的基因變異，我們稱driver mutation，則優先使用TKI target therapy，效果較好，也不會併用TKI+IO，因為這樣更容易出現pneumonitis，副作用太強，但是可以併用anti VEGF如Avastin® (Bevacizumab)改善腫瘤微環境，加強療效 (如IMPOWER 150:  atezolizumab +bevacizumab +chemo)。沒有driver mut的話再寄望於PD-L1表現量...

1.         EGFR mut (50-60%):

n   Exon 19 del (佔EGFR mut的30%)、Exon 21 L858R (25%)容易腦轉移，但健保已不再要求需要腦轉移：健保一線使用三代TKI Tagrisso®泰格莎(osimertinib) 80mg QD PO，額外好處是他CNS穿透率較高，腦轉移有他的戲份。比起一、二代，其皮疹與腹瀉的副作用較輕微。
[替] osimer+carboplatin+pemetrexed適用於CNS轉移癌症，優於osimer單用

n   二代TKI：Giotrif® 妥復克 (afatinib), Vizimpro® 肺欣妥 (dacomitinib)效果優於一代，給付寬鬆，但副作用較高(紅疹、甲溝炎、腹瀉)

n   一代TKI：Iressa® 艾瑞莎 (gefitinib)、Tarceva® 得舒緩 (erlotinib)效果較差，無法預防/治療腦轉移，但副作用較低

n   一二代TKI用久了癌細胞會產生突變，如 T790M，而失效，也可以健保二線使用osimer

n   Exon 20 ins(insertion) (佔EGFR mut的1-12%)：可以使用Rybrevant®肺倍恩(amivantamab)

2.         ALK rearrangement (5-10%):

n   Lorviqua® 瘤利剋(Lorlatinib 25mg/tab) 為ALK fusion proteins Iinhibitor. 100mg QD，預防/治療腦轉移效果最好。SE: 血脂升高、情緒變化、認知功能受損 (健忘)

n   Alecensa® 安立適 (Alectinib 150 mg/cap) 600 mg bid w/ meal PO (依照副作用tapper劑量:450或300mg bid)

n   Xalkori® 截剋瘤 (Crizotinib 250mg/cap)傳統的ALK TKI，已很少做一線使用

3.         ROS 1 rearrangement (1-3%): Augtyro® (repotrectinib)、Ibtrozi® (taletrectinib) 或是傳統的Xalkori®

4.         PD-L1表現量理論上≧50%，且沒有driver mutation才能使用IO，%越高效果越好，甚至>70-80%則單用IO都有機會，但健保2025年6月放寬條件，EGFR／ALK／ROS-1皆無突變之轉移性NSCLC，可以使用IO，現行有的治療選項如下

n   Pembro、nivo、cemi都可以單用，或是特定組合併用治療。至於你問說這三種PD-L1抑制劑孰優孰劣，沒人知道?至少都優於傳統化療

n   Keytruda® 吉舒達(pembrolizumab 200mg IV Q3W)+ pemetrexed(限Pexeda或Apeta或Pemetrexed Sandoz)+ carboplatin

n   Opdivo® 保疾伏(nivolumab) + ipilimumab + carboplatin、paclitaxel及 bevacizumab(多種搭配法)

n   Libtayo® 力汰瘤(cemiplimab 350mg IV QW)目前主要還是單用 350mg IV Q3W...對SCC或腦轉移者效果比chemo好

n   PD-1 inh: Atezolizumab + bevacizumab+ carboplatin、paclitaxel...俗稱的A+B處方