2026年4月3日 星期五

gram positive bacilli

 




日本旅遊醫學演講筆記與心得

今天有幸聽了林氏璧孔醫師的演講,分享一些上課筆記與我整理的心得

l   合力他命EX plus 2-3# QD: 三粒含B1-100mg, B6-100mg, B12-1500mcg, E-100mg, B5-30mg, γ-Oryzanol-10mg

合力他命medical GOLD 1# TID: 三粒含B1-100mg, B6-60mg, B12-1500mcg, E-100mg, folic acid-1mg, γ-Oryzanol-10mg

這兩罐(270)都約1000-1800台幣(在日本買約台灣六折),但內容物幾乎一樣

l   日本的大正百保能感冒顆粒藥粉台灣賣的大正百保能感冒顆粒藥粉,成分不同,就是不同的藥物,日本有加dihydrocodeine,止咳效果會比dextromethorphan好;methylephedrine劑量是台灣的2倍,支氣管擴張與緩解鼻黏膜充血效果更好。所以不是日本的藥比較有效,而是他的成分就不一樣,適才適所,你如果沒有那麼嚴重的咳嗽,就不該吃到鴉片類藥物,以免成癮,尤其是小朋友。有甲狀腺機能亢進、高血壓、心臟病的人使用較高劑量的methylephedrine也須小心心悸、心跳過速、高血壓、失眠、頭痛等症狀

l   EVE含的ibuprofen 150mg/tab,劑量很低,一般劑量為400mg q4-6h, 成人max 3200mg/day。即便如此EVE止頭痛效果仍然好,因為他有加高劑量咖啡因(小心失眠)、古早味鎮靜劑Allylisopropylacetylurea 60mg (機轉似巴比妥鹽,小心血小板低下紫斑症,出血風險)

這是我曾經講過的高齡醫學多重用藥的影片內容

l   國外買藥回台數量限制:

n   單一品項每人不可>12(罐、條、支…)

n   總量不可>36(罐、條、支…)

n   處方藥<2個月份(未帶處方箋)<6個月(有帶處方箋)

n   中藥材每種<1kg,最多12

n   當地合法購買,就可以帶回台灣「自用」,惟漢方藥含有虎骨、熊膽這類的帶回台,會違反「野生動物保育法」喔

n   不可轉售,小量在平台賣也不行,違反藥事法,罰錢 。比如EVE在台灣沒有藥物許可證,在台灣就是「禁藥」,你賣就是7年以下有期徒刑,併科5000萬元以下罰金!(有些人會改個名詞偷賣這都是違法的)
 

l   麻疹:空氣傳染率高(R0=18),潛伏期7-18天,全體疫苗施打率需達95%以上才能有效阻斷傳播,但日本的施打率不高,時不時會疫情爆發。
林氏璧介紹了NHK的好網站,可以看到3月底日本麻疹已經幾乎沒了,不用太擔心。另外,應該很多人都知道的,1981年以前出生的人多半自然感染過麻疹,終生免疫,無須再打疫苗。1981年以後出生的人小時候多半打過疫苗,抗體量在15-20歲後下降甚至測不到,但是路上看不到軍隊,難道就等於台灣沒有軍人嗎?也許你接觸到麻疹後,免疫自然可以被活化,除非風險真的很高,其實不一定要補打。如果要前往高風險疫區,真要打的話,建議2周前自費施打一劑MMR疫苗,並戴好口罩保護自己。其他人就別一窩蜂搶MMR了,把資源留給機場檢疫、醫療人員、幼教人員、嬰幼兒吧。另外注意,MMR屬於減毒活性疫苗,會導致胎兒畸形,孕婦不可施打 (請於懷孕前1個月以上施打)

分享一下我的減毒活性疫苗口訣~



2026年4月1日 星期三

4/1愚人節特集? 椰子水靜脈注射?? 是成龍在bull shit還是真有其事

https://youtube.com/shorts/GF62V_ldb08?si=QMIQxxmgSOtwKfR1

4/1愚人節划到的短影片,我知道這是28年前的老片,但看到他把椰子水注射到病人血管中,我當下第一個想到曾經看過的新聞: 中國某天兵阿姨把綜合蔬果汁過濾後靜脈注射,結果septic shockICU差點翹辮子。這不是當然嗎?蔬果汁肯定不是無菌的,打進血管就是在做人造菌血症~

那椰子水也應當如此吧?! …我心想電影中那位被毒蛇咬又中暑的兄台這下肯定完蛋蛋,還沒hypovolemic shockseptic shock

直到我讀到了這篇2000發在Am J Emerg Med case report
事後也有人去採訪文章作者的影片https://www.youtube.com/watch?v=7DwJluLkgrk


故事發生在南太平洋島國-索羅門群島的Malaita(馬來塔)島上的Atoifi基督復臨安息日會醫院,188公里長的島上只有3間醫院,且彼此間布滿叢林難以交流,在這偏遠且物資缺乏的醫院,標準制式化的藥物、輸液、器具須仰賴好幾個月一次來自澳洲的補給,緩不濟急,所以當地的醫療團隊常常需要DIY自製替代療法。

19991123日,40歲的當地民眾老王突然口齒不清、左半身癱瘓跌倒,被送來醫院。顯然是中風了(懷疑是right middle cerebral artery stroke),也許跟他的抽菸史有關。Vital sign呼吸喘快24/min其餘正常,意識正常。入院Day 2,他無法吞嚥,嘗試插了NG又會狂打嗝且很不舒服,也拒絕做胃造口,就這樣反覆嘗試折騰到Day 36,病人又餓又虛弱,一NG就吐,醫院的IV fluid也用罄了,2天內都無法調到貨。當地醫師決定給病人輸注「新鮮椰子水」as an alternative IV hydration fluid1200ml/day (=2顆新鮮青嫩椰子),病人順利撐過2天,沒有明顯副作用 (沒有後續lab data),最後也成功出院。

文章描述,必須選擇「上青」的椰子,裏頭的椰肉最少、水分最多,每顆約500-1000ml。注意,我們取的是椰水,不是椰奶(椰肉磨製而成)

l   完好無損的新鮮椰子理論上是無菌的 (因為椰子樹根吸收土壤中的水分、礦物質、細菌、真菌,經由木質部層層過濾,最後進到果實中的椰子水已經是無菌狀態,加上堅硬的外殼確保了外界細菌無法進入),把20G針管直接插進椰子輸注 (有人是抽出來後過濾輸注),操作得宜不會感染細菌。事實上,椰子水IV於二戰時期英軍在錫蘭、日軍在蘇門答臘、美軍在越戰都有用過,輸注1000-1870ml/day,部分病人有局部紅腫發炎,但成功救活過不少人。甚至1976年馬來西亞的Iqbal完全沒過濾直接輸注也成功了。

l   無菌度是OK了,但滲透壓、離子濃度呢? 仔細分析會看到血漿比重(Specific Gravity, SG)=1.027297 mOsm/L
Msengi 1985
的椰子SG=1.023253 mOsm/L算是低張溶液,但<900 mOsm/L可以周邊血管輸注,1/2S都可以輸注了,椰子水當然也可以。

液體名稱

滲透壓 (mOsm/L)

性質

備註

正常血漿

285 – 295

等張

生理標準值

新鮮椰子水

198 – 253

低張

隨成熟度變化,鉀離子極高

Normal Saline (0.9% NaCl)

308

等張

常用的晶體輸液,高氯血症

Lactated Ringer's (LR)

273

等張

成份最接近血漿電解質

D5W (5% Glucose)

278

理論等張,但輸入後glu快速被細胞消耗只剩水,變低張

瓶裝時等張,代謝後變低張

Half Saline (0.45% NaCl)

154

低張

用於補充純水或治療高血鈉

 

l   其次發現離子與胞內液類似,跟常見的B-fluid相比 鉀、鈣、鎂含量很高,Olurin 1972的研究發現輸注該椰子水2-3L/6-12hrK+上升1.5~2.8mEq/L (真的高,除非你在打amphotericin B,或是低血鉀才要給這麼多的鉀…)Ca2+上升0.6~2 mEq/L(標準值4.3-5.3)Mg2+上升1 mEq/L (標準值1.5-2.5),因此必須監測血中KCaMg、排尿量、腎功能、心電圖(高血鉀可能會VFBradycardia、心臟停跳,但高鈣剛好又可以穩定心肌細胞膜電位,鎂也有部分效果)禁忌症:AKI高血鉀者、橫紋肌溶解者、嚴重燒傷 都可能會高血鉀,不可輸注椰子水

l   雖然pH偏低擔心惡化代謝性酸中毒,但有研究24hr內輸注3L椰子水,病人pH沒變化,尚可接受 (看來人體血液的buffer很強)。

l   雖含有胺基酸、葡萄糖部分補充,但量少到無法期待他的熱量補充效果

總結:
歷史上確實有新鮮椰子水拿來輸液的成功案例,操作得當可望無菌,但因為高鉀、酸性、低張,他決不是個理想的輸液。只有在偏遠物資匱乏的地方,或是戰爭時期被封鎖,可以做為緊急輸液替代品項。哪天你漂流到荒島,記得椰子可以吃、可以喝,還可以拿來緊急輸液(先確保你沒有高血鉀與AKI)不要塞到肛門就好

敬告:此特殊操作僅供愚人節娛樂用,本文章並不鼓勵一般民眾自行摘椰子靜脈輸注喔

2026年3月30日 星期一

藥學筆記-praxbind這傢伙總是一次兩支一起出現


一般elective surgery在使用pradaxa的病人,就依腎功能、手術出血風險決定停24-96hr。但如果需要緊急反轉藥效的,就得用到praxbind®,這是在台灣目前唯一DOAC有的反轉劑。IIa反轉劑的andexanate alpha台灣一直沒有,聽說藥價太俗了,不太可能進台灣@@

Praxbind® (idarucizumab) 為專一性dabigatran反轉劑,適用於接受Pradaxa®(dabigatran) 治療而需要快速反轉抗凝血作用的成人病人,健保有給付用於:緊急手術/緊急程序使用 (urgent procedures)、威脅生命或控制不良的出血時使用

l   常見用於使用pradaxa但血栓性中風的病人,此時先使用Praxbind 2.5g+2.5g IV反轉Pradaxa效果(很快,約數分鐘內onset)變回一般人後,再給予rtPA溶栓 (能避免處置延後)。若不先反轉,pradaxa+rtPA可能大大增加腦出血風險

l   醫院沒有praxbind的替代方案是: 給予PCC;若已知pradaxa服藥在2-4hr以內,可給予活性碳吸附

l   Praxbind保存vial已經是溶液(2.5g/50ml),平時放冰箱冷藏(2-8),離開冰箱室溫下可放48hr,若已照光則剩下6hr

l   praxbind劑量:先以9ml NS flush IV line,無須稀釋,2.5g/50ml IV輸注5-10min15min再次輸注2.5g/50ml(不含防腐劑,僅供單次使用)

l   無須肝腎調、CVVHHD劑量都一樣


台灣哪些醫院有常備庫存? 北部其實滿多的~



Line讀書會對話:

之前也有醫師問可不可以只打一支

恩~畢竟有健保給付,官方回答應該還是要打兩支,也沒什麼明顯副作用,沒必要省這個
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但確實有off-label給一支2.5g,也有效果的研究
但總人數才300多人,且也有擔心是否會因為劑量不夠,沒有把所有的pradaxa結合掉,而出現復發抗凝血,尤其是中重度腎病者體內的pradaxa濃度更高,更是需要給足praxbind劑量5g。中風要去打rtPA的病人也是,高度建議打好打滿5g,若有殘存的pradaxa活性,加上rtPA後可能增加出血風險