metformin induced lactic acidosis為代謝性酸中毒，身體會加快呼吸-過度換氣(呼吸性鹼中毒)導致動脈血中CO2濃度降低(hypocapnia)，血液&CSF都會鹼化，pH↑
身體為了平衡酸鹼，位於血管平滑肌上的Na/H exchanger會活化，將H+打到血中平衡pH，Na就進入血管平滑肌細胞，細胞內過多的Na，啟動了Na/Ca exchanger ，Na出Ca入，大量Ca湧入血管平滑肌細胞中，結合上calmodulin(鈣調蛋白)，可以磷酸化肌凝蛋白(Myosin)，使其與肌動蛋白 (actine)作用收縮肌肉，淨結果是血管收縮，腦部灌流下降，影響腦神經功能，暈眩~
嗜鉻細胞瘤Pheochromocytoma
(PCC)
1.
盛行率:
l 發生率低，全球約1/10萬。發生率1.9/百萬人年，從1977-2015年，發生率增加了5倍，主要是因為CT、MRI做的量變多，意外發現增加。
l 好發於30-50歲，男女類似，20%於兒童
2.
成因與風險因子:
l *基因遺傳*：25-40%來自基因遺傳，多數有家族病史
i.
Multiple endocrine neoplasia
type 2 (MEN2)造成RET突變
ii.
Von Hippel-Lindau (VHL)
syndrome: 罕見的體染色體顯性遺傳疾病，腎上腺會長腫瘤，10-20%會併發PCC
iii.
Neurofibromatosis type 1 (NF1):
NF1基因突變所致，這類人有0.1-5.7%會變成PCC
iv.
遺傳性副神經節瘤症候群(Hereditary paraganglioma syndromes) : 通常與succinate
dehydrogenase (SDH) 基因突變有關 (SDHA, SDHB, SDHC, SDHD,
SDHAF2) 通常直接與PCC一起討論，併發率高
v.
其他基因突變：MAX, TMEM127
l 目前無已知環境因子、生活型態、飲食之風險因子，所以會得病只能說祖上沒積陰德，基因不好~
3.
機轉與症狀
l 腎上腺癌化，大量分泌catecholamines
(norepinephrine, epinephrine, 或dopamine)，在體內代謝成metanephrines 與normetanephrines，可從血液與尿液中抽血得到診斷。但要小心TCA、L-dopa、α,β agonist、amphetamine、buspirone、Novamin、酒精都會影響數值判讀
l Epi, NE作用於αβ R.產生一系列症狀，經典Triad：頭痛、心悸、流汗，但發生率僅24%
i.
頭痛：Epi, NE作用於血管α1 R.收縮血管，全身血管阻力↑，血壓上升，腦血管灌流增加，血管擴張壓迫神經，導致頭痛
ii.
心悸：Epi, NE作用於心臟β1 R.增加心收縮力，SV↑、增加AV node傳訊使心跳↑
iii.
冒汗：Epi, NE作用於下視丘，增加基礎體溫，表皮微血管自然擴張透過流汗將熱帶走
l 其他症狀包括：焦慮、恐慌、發抖痙攣、蒼白、噁心感、虛弱、食慾增加卻掉體重、姿勢性低血壓
l 高血壓聽起來很合理，但意外的PCC只有50%會出現高血壓~ 嚴重高血壓危象 (>180/120 mmHg
)可以造成encephalopathy (混亂、瞻望…)、ICH、NSTEMI、acute heart failure、肺水腫
l 高血壓危象Trigger factor：
i.
腹腔手術不小心壓到腎上腺，使Epi, NE擠出來(分泌過多)
ii.
當使用β
blocker時，Epi, NE無法再作用於β R.，轉而全力作用於α1 R.造成血管收縮，BP↑
iii.
攝取太多酪胺酸(Tyramine)如起司、紅酒、味噌、豆腐乳→DOPA→Dopamine→NE→Epi
iv.
使用MAO-A inhibitor，使Epi, NE濃度增加
4.
鑑別診斷：
l Muscle cramping (發抖痙攣)
i.
離子不平衡：Mg↓、Ca↓、K↓、P↓、Na↓↑ (流汗Loss、吐、瀉、利尿劑)
ii.
內分泌：甲亢 (交感神經↑發抖)、副甲亢、甲低下
iii.
神經：Motor neuron disease (ALS)最初先抖、周邊神經病變(DM、酒鬼)、peripheral neuropathy、神經根病變
(radiculopathy)、distonia、diskinesia (帕金森相關症狀)
iv.
血管：PAOD (痛、顫抖)
v.
Nocturnal leg cramps (33-50%老人)
vi.
藥物：
1.
利尿劑: 低血鈉、低血鉀、低血鈣(loop diuretics)…
2.
Statins (HMG-CoA reductase
inhibitors) 造成肌肉痛、抽筋
3.
吸入式的long-acting β2-agonists (LABAs) 想想萊克多巴胺 (Ractopamine)=瘦肉精=類似NE作用於交感神經，肌肉抽動，類似nocturnal
leg cramps
l Unintentional weight loss
i.
癌症：GI cancers (最常見)、肺、胰、血腫
ii.
GI Disorders：腸炎、吸收不良、peptic ulcer
disease、食道有問題、腸系膜缺血
iii.
內分泌：甲亢、DM (type 1 or 2)、副甲亢
iv.
感染：HIV、TB、寄生蟲 (不太會有症狀，畢竟是片利共生，他最希望你根本沒發現它)
v.
精神：憂鬱、孤立、酒鬼、窮到沒錢吃飯
vi.
心肺：Heart failure、COPD
vii.
腎病： CKD、尿毒症
viii.
自體免疫：RA、SLE、polymyalgia rheumatica
ix.
藥物：
1.
化療(破壞腸道細胞，N/V，吃不好)
2.
GLP-1/GIP agonist (瘦瘦針抑制食慾)
3.
Methylphenidate (Ritalin®,
Concerta®) 會促進交感神經，增加代謝，體重下降
4.
Olistat
(Xenical®) 抑制lipase，解油便
5.
Topiramate (Topamax ®) 為GABA R. agonist, glutamate antagonist用於偏頭痛與癲癇，也可抑制下視丘食慾、改變碳水飲料的口感
6.
Bupropion (Wellbutrin ®) 為Dopamine, NE
reuptake inhibitor原先用於治療憂鬱與戒菸，可以降低食慾與強迫症，↑NE也↑身體代謝加速能量消耗，治療暴食症
5.
治療處置：
l 標準做法就是切掉，但
i.
術前7-14天：先給α1,2 blocker：phenoxybenzamine預防術中高血壓，但貴！多改用doxazosin、terazosin、prazosin。甚至有人用CCB: nifedipine、amlodipine，就是不可以使用carvedilol因為他還是主要抑制β，α只有部分抑制。抑制α後NE, Epi作用於β，可能增加心跳
ii.
術前
2-3天：給純的β blocker: propranolol、metoprolol可降低心跳
iii.
術中：
1.
若血壓↑標準給nonselective α blocker - IV phentolamine (但我們沒有)
給短效NO降壓藥IV nitroprusside或nicardipine(Perdipine®) pump；
2.
若心跳↑給超短效β1 blocker- IV esmolol，或是IV metoprolol
