怪異豪斯S1E6-精神分裂、DVT、肝硬化

38歲女性已婚有孩，有精神分裂妄想症病史、酗酒，本次DVT導致肺栓塞入院

l   可能的risk factor：口服避孕藥、吸菸、DM、肥胖、久坐

l   病人會tremor兩週了

l   抽血驗凝血功能 (PT、PTT、protein C,S、factor 5)

l   病人突然吐血，400ml…

(恩~酗酒導致肝硬化，食道靜脈曲張，壓力導致血管破裂吐血? 肝硬化確實會降低protein C,S(抗凝血)、增加factor 8與vWF，造成DVT的OR= 2.038 (1.817-2.285))

l   Lab data看到凝血功能PT延長，代表INR也會延長，所以extrinsic pathway的凝血出問題，可以是factor7不活化，或是common pathway問題 factor 1,2,5,10不活化、protein C,S過度活化

l   如果飲食缺乏vit K: 2,7,9,10無法活化，PT,INR會延長，PrC無法活化，便無法抗凝血，就會血栓。PrC半衰期較短，她的效果會先出現 (就跟使用warfarin會先抑制PrC會先凝血，後面抑制了2,7,9,10才會抗凝血一樣) 但臨床上vit K缺乏較常導致的是出血…

l   卡麥隆：病人DVT在使用heparin，有沒有可能跟她用的ampicillin交互作用加強藥效造成出血?
破劍藥師：機率很低，很罕見。有case report發過ampi會抑制血小板凝集，增加heparin的抗凝血效果…但你去查uptodate DDI，就沒有這個交互作用啊~

	Chlorpromazine	trifluoperazine	Clozapine
世代	第一代 (低效價)	第一代 (高效價)	第二代 (非典型)
副作用	EPS、抗膽鹼、鎮靜、姿勢性低壓、QT↑	EPS、肌肉僵硬	白血球下降、代謝問題
特點	較舊的藥物	強力D2blocker	for難治型，需監測WBC

l   他們

偷偷闖入病人家!? 看到病人有在吃trifluoperazine、Thorazine® (Chlorpromazine)、Clozaril® (Clozapine)，請見我寫過的比較文章

 

l   看到病人三餐都吃漢堡…缺乏深綠色蔬菜，vit K缺乏??

l   腹超看到膽囊有5.8cm腫瘤---他們決定局部灌95%酒精，讓腫瘤脫水變小，方便騙外科醫師手術切除

l   繼續追查之前病史：病人頭痛，神內醫師說是動脈瘤、風免科醫師說是乾草熱、精神科醫師說她有精裂…如果這些都不是，有什麼疾病是頭痛+精神症狀？

n   紫質症 (通常是肚子很痛、深色尿照光變紅、神經質)，又稱為madness of king George disease，可能是當時喬治三世服用含有砷的藥物而誘發症狀

n   Wilson's disease：體染色體隱性遺傳疾病，第13對染色體上的 ATP7B 基因突變，導致人體無法正常透過膽汁排出多餘的「銅」，堆積在器官產生症狀如：

u  肝衰竭、黃疸、腹水、腿部水腫、疲勞、肝硬化

u  神經、精神：堆積在大腦會引起顫抖、肌肉僵硬、說話困難、走路不穩、人格改變、焦慮、憂鬱

u  積在角膜周圍出現棕綠色的環，「凱瑟-弗萊雪環」（Kayser-Fleischer rings）、甚至白內障

確實病人的症狀都可以用wilson’s disease解釋
治療：

1.         銅螯合劑：Penicillamine

2.         鋅片：阻止腸道吸收食物中的銅

3.         避免食用高銅食物，如巧克力、堅果、內臟、貝類、菇類

4.         肝移植

怪醫豪斯S1E5-過敏與epinephrine

一位修女雙手紅疹來就醫，豪斯認為是洗碗精接觸性皮膚炎，給她吃了一個diphenhydramine (通常是10mg/tab)，隨即病人就氣喘發作(支氣管收縮)，呼吸困難，豪斯馬上給她IM了0.1ml的epinephrine (大多數產品都是1mg/ml)…作者表示羨慕：他們有預抽好的針劑，好方便

l   其實豪斯給的劑量很低，過敏劑量建議0.3-0.5mg IM q5-15min，大部分人1-2劑就該有效，IM優於SC，因為onset比較快、peak比較高，效果比較好。
但小心，如果在過敏的人給到1mg，可能導致致命性心律不整、周邊血管收縮→極高血壓、肺水腫、老人可能出血性中風~

l   外面做的epipen也是0.3mg/syringe，緊急過敏時注射一劑。疫苗門診也都有常備epi 0.5ml，有過敏就馬上IM進去。如果這樣還沒效，則要考慮IV輸液、連續IV輸注epi。

 

但很快，修女心跳加速，心臟驟停(cardiac arrest)，需要CPR，緊急去顫器
注意！只有Ventricular Fibrillation (VF) 或Pulseless Ventricular Tachycardia (pVT)可以電(去顫)，稱為shockable rhythm。asystole (flatline)與Pulseless Electrical Activity (PEA)是不能電的，只能CPR，並根據ACLS（高級心臟救命術）給予epi 1mg IV/IO q3-5min，盡速處理導致的原因…

 

好了，那為何病人會吃了抗組織胺過敏? 打了epi心臟驟停?
(我先猜她配藥喝的水有問題，可能她對茶水過敏?)

DD time~

1.         蜂窩性組織炎：病人沒有發燒(欸佛曼，蜂窩性組織炎不一定會發燒啊)CBC沒有感染sign (WBC、CRP等沒上升)，但EOS有稍微上升，代表有過敏反應；ESR稍上升，代表有發炎反應…豪斯說不是過敏，因為她不會造成心臟驟停

2.         血管炎：其中一種Churg-Strauss 症候群(現在稱Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis, EGPA)，為罕見的自體免疫疾病，中、小血管發生壞死性血管炎。症狀通常有三個階段

一、前驅期（過敏期）：以氣喘、過敏性鼻炎或鼻竇炎為首要表現，通常在血管炎發作前數年即出現

二、嗜酸性球期：血液或組織中出現異常增高的EOS，導致器官受損，常侵犯肺部及腸胃

三、血管炎期：血管壁發炎壞死，可能導致嚴重的器官損傷，如手腳麻痛（周邊神經病變）、皮疹、心肌炎或腎臟受損

(她沒有氣喘病史，也沒有手腳麻，我覺得不像)

診斷標準ACR 1990 (C6取4)：

l   氣喘：有氣喘史或呼氣時有哮鳴音

l   嗜酸性球過高：EOS佔比 > 10%

l   單神經或多神經病變：手腳末端出現麻木或無力感

l   遊走性肺部浸潤：影像檢查發現肺部有非固定位置的陰影

l   鼻竇病變：急性或慢性鼻竇疼痛或影像異常

l   組織切片：顯示血管外有EOS聚集

治療：類固醇、免疫抑制劑(Cyclophosphamide或Azathioprine)、生物製劑(Mepolizumab或Rituximab)

l   豪斯覺得就是EGPA，給病人prednisone 40mg TID。
下圖是uptodate的algorithm，先判斷是否有危及生命表現：急性GN、瀰漫肺泡出血、腦血管炎、周邊/中樞神經病變、血管炎導致GIB、急性冠脈炎、心包膜炎、心肌炎、VTE、下肢/腸系膜缺血…若有，則給高劑量steroid+cyclophosphamide或rituximab，不然給methylpred 1mg/kg足矣~(最多給到80-120mg…我覺得豪斯給多了@@，小心病人GIB、高血壓、高血糖…)

l   其他人一直在質疑豪斯拿錯epi劑量，天啊，難道抽屜中的epi都沒有統計數量? 就算沒有，也可以去垃圾桶中看看那支epi的屍體吧??這不就解決了~

l   門診題外話：抽菸可以改變腸道菌叢，似乎可以預防潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis)的風險（OR 0.58，95% CI 0.45-0.75），但會增加克隆氏症(Crohn's disease)風險（OR 1.76，95% CI 1.40-2.22），豪斯，你這樣叫病人抽菸…??

l   病人去做chest CT，影像不像EGPA，但病人做到一半幻嗅、宗教妄想、癲癇發作。看到大腿上有紅斑(過敏??)，CSF抽到HSV (免疫抑制?)，為何免疫抑制?

n   柴：混合性結締組織疾病 (Mixed Connective Tissue Disease, MCTD)，為罕見的自體免疫疾病，包含SLE、Scleroderma、Polymyositis、Dermatomyositis、RA…
診斷指標：anti U1-RNP、ANA上升 (但病人沒有喔!)
治療一樣使用類固醇~

u  早期徵兆：

l   雷諾氏現象：手指或腳趾在寒冷或壓力下變白、變紫，伴隨麻木感

l   手指腫脹：臘腸狀手指

l   疲勞與低燒

u  發展期症狀：

l   關節疼痛與腫脹：75%的患者出現關節炎狀

l   肌肉無力：肩膀與臀部肌肉受損，起身或舉手困難

l   皮膚變化：類似SLE的紅疹或皮膚變硬

l   豪斯覺得是自體免疫結締組織疾病，想用高壓氧治療(Hyperbaric oxygen therapy, HBOT)，這個在慢性傷口潰瘍有角色，在動物模型自體免疫疾病有免疫調節作用，可能增加調節性T cell、抑制T h17 發炎路徑和減少促炎細胞因子，對SLE有幫助，降低蛋白尿(GN)、降低anti dsDNA titer…但人類研究尚無明顯證據~

l   修女同事說，她有憂鬱症，幻想自己有喉嚨痛、關節痛…(但也許真的是自體免疫??)

l   做完高壓氧後，病人呼吸困難、BUN與SCr上升、ALT,AST上升2倍，關節痛、紅疹…並且症狀持續惡化

l   偵探豪斯跑去修道院問病人的底細：病人曾經在外染上毒癮、15歲懷孕且自行流產、憂鬱症。然後他喝了一口那邊的茶…玄參茶(figwort tea)，豪斯說他會增強epi的效果，導致心臟驟停…
(诶，沒有這回事！根據2005年ACC的共識，玄參有殺菌抗發炎效果，會增加beta-blocker, CCB, 強心配糖體(如digoxin)效果，但與epi目前沒有證據有DDI，雖然epi本身劑量過量可能造成心律不整ventricular arrhythmia, HF, MI；玄參本身也可能造成她心律不整…但我還是覺得豪斯你有點在亂掰…==)

l   總之排除epi的因素後，病人的反應就可以用長期過敏來解釋…但病人又突然過敏性休克了，馬上插管，給0.1mg epi (why?又給這麼低? 0.3-0.5mg不好嗎?)

l   找半天，病人15歲時裝了銅製的子宮內避孕器，她對銅過敏，所有的症狀都源自銅離子過敏：皮膚癢、水泡、乾燥脫皮、噁心嘔吐，罕見會導致氣喘、休克…