AF治療三部曲

【一、初見AF】

最一開始如果病人有AF那就會先評估CHA2DS2-VASc score，判斷AF風險是否須使用DOAC，再看HAS-BLED score判斷出血風險，決定使用哪種DOAC與劑量。可以參考MED DATA SPEAKS精美的整理表格 (但我有更新並稍微後製修改了資訊喔)

下面這張整理自ESC指引的表格，簡單介紹了不同DOAC的機轉代謝與效果，各有千秋也各有特色，視病人的栓塞風險、出血風險、是否NG、腎功能等決定使用哪個藥物

針對腎功能劑量的調整可以參考我寫過的這篇，若如下表格

[1]在台灣，Pradaxa(Dabigatran)健保只有核准150與110mg的劑量，雖然有75mg的劑型，但較少醫院買進，他可以用在骨科手術預防DVT，或是拿來給兩顆湊150mg用的(據說日本沒有150mg的含量?)。健保只核准150/110 ”可能”是基於同為亞洲人的日本trial，比如這篇：
Retrospective cohort study of the efficacy and safety of dabigatran: real-life dabigatran use including very low-dose 75 mg twice daily administration.
https://jphcs.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40780-019-0145-3
原則上一般人預防AF使用150mg BID防中風效果優於warfarin但GI出血風險增加；爛腎者(Ccr30幾)、老人(>75歲) 、有GI bleeding病史者用110mg BID，防中風效果  ≌warfarin，但GIB比150少。極少部分病人基於安全性選用75mg BID，主要是因為>70歲，其他原因包括: aPTT prolong、貧血、血便等輕微出血狀況、爛腎、有並用抗血小板藥、p-gp inhibitor。雖然人數少統計力不太夠，但結論不意外，75 mg BID效果差，容易血栓，風險是150/110組的5.73倍、大出血沒有看到…所以結論就是75 BID不要亂用，沒什麼好處

[2]The J-ROCKET AF Study、Drug Metab Pharmacokinet. 2013;28(1):59-70.

日本人做了實驗，發現同樣是用rivaroxaban 20mg QD，日本人體內的AUC_0-24、C_max就是比高加索人高20-40%，J-ROCKET發現15mg QD與warfarin相比，出血風險類似，15 mg QD減低中風不劣於warfain，所以針對AF日本基本上都從15mg QD開始用。而10 mg QD是用在CCr30-50，療效與安全性也與warfarin相似。但沒有爛腎就不要隨便用10 mg，中風的機率可能增加。比如這篇北醫的trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30049307/#affiliation-1
比較15 mg QD與10 mg QD，排除掉ESRD，所以使用10mg 是因為年紀、出血風險(經加權處理讓兩組差不多)，發現在ischemic stroke, systemic embolism, major bleeding, and non-major clinically relevant bleeding表現相似，但systemic embolism在10mg組有偏高，且10 mg QD顯著增加心肌梗塞比率，所以10mg確實不要亂用。

 

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【二、AF為何用的是DOAC ?】

至於為何AF要用DOAC而不是aspirin或clopidogrel(Plavix)?
因為適應症不同，對抗的血栓也不同…

動脈血栓常導致心肌梗塞(MI)、中風，而靜脈血栓常導致深部靜脈栓塞(DVT)、肺栓塞(PE)。兩種血栓的組成不一樣！

l   靜脈血流 慢，fibrin可以慢慢纏住RBC，經由凝血因子cascade，越纏越大，變成血栓塊，由於他與內皮細胞黏的不緊，容易脫落跑到末端、肺部…塞住。

l   動脈血流 快，通常在斑塊、粥狀硬化處，因血流快速沖破內皮後如同傷口結痂一樣，血小板快速撞擊tissue factor，於破損處凝集成血栓。因為流速太快，fibrin無法慢慢纏住紅血球，主要成分以血小板為主。

所以AF時血液在心房中產生紊流，相對緩慢的血流形成的血栓成分以fibrin為主，所以使用抑制fibrin的Xa inhibitor或IIa inhibitor。而灌狀動脈支架，主要是血小板血栓，所以才使用Antiplatelet藥物如Aspirin或P2Y12 inhibitor如Plavix(clopidogrel), Effient(prasugrel), Brilinta (ticagrelor)

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【三、又AF又ACS MI怎麼用藥?】

根據2020年ESC AF guideline：

1.          如果AF+需要血小板藥物時，建議選DOAC而非warfarin，並根據出血風險決定藥物與劑量。真要選warfarin，INR target為2.0-2.5

2.          急性管狀動脈疾病(ACS)=STEMI、NSTEMI、unstable angina。若之前已有AF，今ACS，則看栓塞風險…

l   非複雜PCI，再栓塞風險低者，使用三合一 ≦1週，後DC aspirin，clopidogrel + DOAC for 6-12個月，最後留下DOAC

l   若再栓塞風險高者，使用三合一≦1個月，後DC aspirin，clopidogrel + DOAC for 12個月，最後留下DOAC

最終都只留下DOAC for AF

l   Prasugrel與ticagrelor出血風險較高，不推薦用於ACS+AF。

l   若有GIB風險者，建議搭配PPI

3.          但若病人是先有ACS裝支架使用DAPT，後才發生AF。則先努力找找誘發AF的原因，找不到可以先用藥壓心跳。即便只是paroxysmal AF (定義為AF 7天內自行/處置後恢復者)，若AF跳超過一定時間 (臨床上常見6hr)，就會評估CHA₂DS₂VASc score用DOAC，根據這篇NEJM作者的論述，以下給DOAC有好處 (若以前也發生過AF則CHA2DS2-VASc 女3男2分就給藥)

l   CHA2DS2-VASc 2分，無症狀AF≧24hr

l   CHA2DS2-VASc 3-4分，無症狀AF≧6min

l   CHA2DS2-VASc ≧5分，無症狀AF 都建議給藥

【四、AF RVR如何壓心跳】

根據小麻的介紹AF分很多型，但都可以發生RVR，這通常是心肌有受傷，本該進入不反應期的細胞卻可以通電，造成電訊re-entry，心跳飛快的現象，大於100-110 bpm甚至到150-200下都有看過

而心跳飛快是有致命後果的，當心跳加快時，心房或心室無法有效擴張，stroke volume反而降低，且HR快心臟須氧量會增加 ，跳久了心臟可能衰竭，造成ADHF；若HR>150下，HR↑CO反而↓身體組織乃至心肌本身氧氣不足，反而造成壞死。因此AF RVR一定會處理，看是要口服、針劑還是最後手段電擊(cardioversion)。

臨床上通常會先找找看是否有AFRVR的誘發因子，如敗血感染、呼吸衰竭、脫水/水滯留、情緒、藥物等問題導致。優先考慮給水、治療誘發病因。但若HR>150下，會優先考慮降心跳，目標降至110下：

通常使用Rate control藥物，選擇包含β blocker、non-DHP CCB (通常diltiazem)，其他像是amiodarone、digoxin也都是選項。大方向是有HFrEF就不適合使用NDCCB可改digoxin(降HR但增強stroke volume)、QTc prolong不適合amiodarone、若shock掉血壓，也不適合β blocker。
有個藥物叫做Dronedarone用於輔助add-on治療，禁用於permanent AF、無法心律復脈。NYHA4 會增加死亡率、一樣會甲亢、QTc prolong臨床上用量不大。

50-67%病人會在24hr內恢復心律，若無恢復且其他藥物皆無效，則考慮心房放電肌電燒(ablation)，或心脈復律(電擊或藥物class Ill、IC )

心收縮力正常(LVEF≧40%)、QTc正常	β blocker/ND CCB/IV Amiodarone
心收縮力正常、QTc prolonged(>500 ms)	Amiodarone ….QTc會延長不適合 ND CCB、β blocker
心收縮力差、QTc正常	HFrEF NDCCB禁用 IV amiodarone 、try β blocker、Digoxin
心收縮力差、QTc prolonged	HFrEF NDCCB禁用 Amiodarone ….QTc會延長不適合 try Digoxin、β blocker
Shock low BP、嚴重COPD、氣喘	β blocker不適合
危急、低血壓、藥物無效	IV amiodarone、最後手段電擊(cardioversion)

 

注意：QTc一般看QTcb (bazett)，若HR過高過低(60-110以外)則換成Fridericiae公式較準

倒是心脈復律(電擊或藥物class Ill、IC )不可以隨便使出，需考慮心房內有無已生成之血栓，通常AF>48hr已經出現血栓之風險高，隨便復律可能把血栓打出去中風，所以先做個超音波排除血栓，或經驗性先用3周的DOAC再去復律，並持續用至少4周DOAC以防血栓