怪醫豪斯S1E4-新生兒傳染病

新生足月(term) 出生42hr的女嬰，沒有餵食卻1hr內吐2次，嗜睡，發燒。突然出現癲癇症狀發作，眼神呆滯、口吐黃白色液體。醫師速速給Ativan (lorazepam) IV送PICU，目前發現小腸阻塞，觀察中。(豪斯認為只是脹氣，如何確定small bowel obstruction可以參考這部影片)

 

而早她出生6hr的另一位男嬰，出現38.3°C不明熱(FUO)，趨勢上升。懷疑有互相傳染~第三第四個產後病房的嬰兒突然發高燒39.7°C，血壓掉到80/40 shock。MRI沒有findings，但我看起來怎麼覺的右上肺葉有patch??

DD:

1.    寄生蟲：傳染太快不太像

2.    病毒：症狀太嚴重，淋巴球沒有增加…通常呼吸道傳染病毒應該要出現典型的咳痰、呼吸喘、肺浸潤，病人都沒有。所以我也覺得不像。
且已經給了acyclovir(治療HSV、VZV、off-label用於CMV) 與
ribavirin(治療C、E型肝炎、免疫不全者之RSV)皆無反應

3.    細菌：對廣效性抗生素沒反應，可能用的是三代或四代cefa，因此懷疑抗藥性菌株，可以是ESBL、AmpC、甚至Carbapenem resistance…總之可能是class A-D的beata lactamase。

佛曼：MRSA (表皮感染源)、H. influenza
卡梅倫：PsA (水源、食物汙染)
柴斯：VRE (enterococcus在院內盛行率高，只要沒做好清潔與隔離就非常容易傳染，這是肺炎以外最常見的致病菌)

豪斯：直接決定給Vanco for MRSA, Aztreonam for其他細菌…
等等! Az是GNB特化型抗生素，他對G+沒有效啊。就算vanc加上Az也沒辦法降低VRE的MIC，至少我沒有查到這樣用成功的，面對VRE至少就是daptomycin或linezolid起跳的。

嬰兒劑量

vancomycin： < 1000 g 　< 7 天大: 15 mg/kg q24h 　≧ 7天大: 15 mg/kg q12h (台大經驗劑量) ≧ 1000 g 　< 7天大: 15 mg/kg q12h 　≧ 7天大: 15 mg/kg q8h (小嬰兒>1個月大後因為肝腎相對身體占比大，代謝排泄快，所以vanco很常給到10-15 mg/kg Q6H，這是我待兒醫少數還記得的知識)

Aztreonam：IV, IM 90-120 mg/kg/day 分成q6-8h ; max: 8 g/day

BTW vanco+Az有幾篇199X,8X年的研究用於預防neutropenic fever (cover PsA)，效果近似gentamicin + piperacillin現在應該很少人這樣玩

剛給抗生素一天左右兩個小孩發生AKI，發生以下對話：

不是啊，Az最常見的副作用是骨髓降低、ALT/AST上升，雖然小孩子有6% SCr上升，但比起vancomycin的腎毒性根本小巫見大巫。怎麼看都應該事先停Vanco，不然抽個血驗TDM也好，這個團隊就是缺少一位臨床藥師XD

佛、卡兩人爭論病人到底是MRSA還是PsA，在blood culture還沒出來之前，確實很難猜。如果要考慮院內傳染，MRSA透過表皮接觸，或是咳嗽傳染PsA的機率都是有的。

 

結果是停掉vanco只用aztreonam的孩子，shock BP 60/20，HR 180 on 上Norepinephrine(NE)+第二線vasopressin(VP)+第三線epinephrine(epi)還是沒效，並出現Ventricular fibrillation，給電擊無效後死亡。
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*根據2021 surviving sepsis campaign guidelines以及這篇Septic Shock的八個問題review、臨床筆記這篇：
septic shock病人血壓目標MAP 65-70足以減少90天內死亡率，但目標抓更高沒有額外好處，只會因為給太多NE而有可能交感過度刺激 (心肌損傷、舒張受損、HR過快、影響免疫、心律不整、AF甚至末梢、腸繫膜缺血)

l   第一線NE 0.1–1.2 μg/kg/min
review提到一直增加NE劑量可能增加死亡率(>1 µg/kg/min與高死亡風險相關)，所以NE初始劑量無效的話，建議加上VP，以減少NE的用量

l   第二線VP 0.03 U/min (0.01-0.04)
arginine–vasopressin, AVP=ADH但作用於血管平滑肌上的V1a receptors。內生有但不足，外給補足又可以減少NE用量，在較不嚴重septic shock病人可降低28天死亡率。也可以增加腎絲球壓力和流量減少AKI發生。(加入VP時，NE使用60 µg/min者，每+10 µg/min，院內死亡率+ 20.7%，代表VP應該及早加入)
最後也要慢慢停藥0.01 units/minute q30-60min以免低血壓

l   第三線epi 0.01-0.5 mcg/kg/min (max:2)，但更容易心律不整

l   Dopamine也容易心律不整，在septic shock角色較低

l   NE使用≥0.25 mcg/kg/min且用>4hr後可以加上IV hydrocortisone 50 mg IV q6h (HC為礦物性皮質素效果最強者，可增加拉水維持血壓的能力，同時也可以加強α1 agonist效果)

BTW，前3hr補充30ml/kg的crystalloid fluid (晶體溶液)很重要，用來維持血壓，使用Balanced crystalloid solutions (如lactated Ringer's)優於normal saline，因為NS含Cl，大量輸注時容易造成高氯血症 (hyperchloremia)之代謝性酸中毒、發炎、腎血管收縮→腎損傷。有興趣可看我之前寫過的這篇。

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確認Az無效後，豪斯加倍其他孩子vanco的劑量…
你就不怕腎毒性??雖然新生兒vanco腎毒性機率相對較低。

後來說vanco也沒有效，病情加重，OK那就不是MRSA了，VRSA、VRE、MDR PsA都有可能，但也可能根本不是細菌。血壓超低這件事很奇怪，豪斯做了心臟檢體切片屍檢，發現心肌有纖維化、淋巴球浸潤，可能是病毒心肌炎…來DD吧

l   Ribavirin無效，排除C、E型肝炎、免疫不全者之RSV、adenovirus

l   Acyclovir無效，排除HSV、VZV、CMV…但也要考慮是否劑量不足，或藥物用不夠久沒看到發揮

l   小孩有病，但媽媽正常，排除toxoplasmosis弓漿蟲(吸貓屁股感染…但這是寄生蟲好嗎佛曼，我又要嗆你沒念書了)、rubella(德國麻疹病毒)…不懂為何可以排除，他可以透過接觸、飛沫、母體垂直傳染，可能是因為不像媽媽傳給孩子的。
同時直接排除常見母傳子之先天性感染的病原體「TORCH syndrome」，分別代表弓蟲病（Toxoplasmosis）、其它病原感染（Other，指梅毒、水痘、HIV等）、德國麻疹（Rubella）、巨細胞病毒感染（Cytomegalovirus, CMV）、單純疱疹（Herpessimplex）

l   沒有肺部損傷，排除副黏液病毒科(paramyxovirus)的傢伙，包含禽副流感、人副流感、MMR、RSV等呼吸道常見之病毒。

l   BTW有副就有正， 正黏液病毒科(Orthomyxoviridae)常見包含ABC型流感病毒，我覺得也可以排除，畢竟都沒咳嗽(卡蒂有懷疑)

l   CMV…柴斯!!!沒唸書啊，剛剛佛曼都說TORCH排除了，而且Acyclovir應該會有部分療效才對

l   腸病毒(enterovirus)：症狀包括發燒、食慾不佳、活動力下降、躁動不安、手掌腳掌紅疹水泡、嘴破咽炎(手足口病)、腹瀉、嘔吐、肌肉抽，病況進展嚴重時發紺、膚色蒼白，並出現心肌炎、肝炎、腦炎、新生兒敗血症…有名的如腸病毒伊科11型(enteric cytopathic human orphan virus 11, Echo 11)、B型克沙奇病毒(Group B coxsackievirus, CVB)，透過胎盤、產道、環境感染，沒有效藥物，只能supportive care…還挺像的。

l   輪狀病毒、EBV、RSV(Ribavrin沒效可以排除了啦)、parvovirus B19(細小病毒B19)

結果是6個小孩均Echo 11、CMV、parvovirus B19陽性，但健康小孩對照組也是這三個陽性，也許健康孩子的母親有這三隻病毒的抗體。結果確定是媽媽沒有Echo 11的抗體，於是高度懷疑Echo 11感染。我是不知道哪家賓州的醫院有研發新的抗病毒藥物?但查到IVIG會有幫助。總之最後孩子都康復了，可喜可賀~傳染原居然是醫院的志工阿嬤，將病毒鼻涕抹在小熊玩偶上傳染到孩子…也是有趣XD