Buenos tardes y mucha gracias por el excelente discurso
今天參加了外賓的演講，因為是西班牙講者，在下忍不住烙了一句西文
(不不不! 其實破劍藥師只學過一年西班牙文，現在只剩基本的打招呼，和西文發音的能力，會烙西文單純只是想滿足他的虛榮心@@)
演講的主題是ICU抗藥性細菌的應對策略，包含前幾天的急重症年會，我已經聽到太多次分享FilmArray了，想來該是時候寫一篇介紹了~以下內容為進階感染科藥學
FilmArray是由美國BIOFIRE公司研製的產品，就這巴掌大的機器，可以自動化快速用PCR檢測檢體中多種病原的基因片段，在相較於細菌培養平均至少要58hr才有結果，他可以在約1hr的極短時間內得到嫌疑病原體的資訊，趕緊選用有效的抗生素，大幅增加病人的存活率，可謂是近年來重症感染科的顯學。
推薦影片：https://www.youtube.com/watch?v=KUKEOXwiLL8
同一台機器，依照內部裝載不同的特殊引子(primer)，能探測到不同的病源體基因，BIOFIRE很聰明地做了很多不同款式的組合包來販賣，像是
l FilmArray® BioThreat Panel可以檢測
炭疽桿菌、布氏桿菌、肉毒桿菌、Q fever的貝氏考克斯菌(Coxiella burnetiid)、伊波拉病毒、東部馬腦炎病毒、兔熱病病原土倫病法蘭西斯氏菌(Francisella tularensis)、立克次體…等共16種病原
l FilmArray® Food & Water Panel可以檢測
n Bacteria: Campylobacter
(C. jejuni / C. coli / C. upsaliensis)、Salmonella spp.、Vibrio (V. parahaemolyticus / V. vulnificus / V. cholerae)、V. cholerae、Yersinia
enterocolitica
n Diarrheagenic E. coli / Shigella: Enteroaggregative E. coli (EAEC)、Enteropathogenic E. coli (EPEC)、Enterotoxigenic E.
coli (ETEC) lt/st、Shiga-like toxin-producing E. coli (STEC) stx1/stx2、E. coli O157、Shigella /
Enteroinvasive E. coli (EIEC)
n Viruses: Norovirus
GI/GII
n Parasites: Cryptosporidium
parvum、Cyclospora cayetanensis、Giardia lamblia
還有好多不同組合包，有興趣的自己去官網看
早在我2016年於台大ICU實習時，就看過The BioFire® Respiratory Panel (北榮也有)，他用Nasopharyngeal Swab戳鼻子或喉咽取檢體，可以檢測:
n VIRUSES: Adenovirus、Coronavirus (229E、HKU1、NL63、OC43)、Human
metapneumovirus、Human rhinovirus/enterovirus、Influenza A virus (A/H1、A/H3、A/H1-2009)、Influenza B virus、Parainfluenza virus、Respiratory syncytial virus
n BACTERIA: Bordetella
pertussis、Bordetella parapertussis、Chlamydophila pneumoniae、Mycoplasma pneumoniae
這panel後續2020年做了可監測COVID-19的2.0、2.1版本，但這panel的優點是Sensitivity:97%、Specificity:99%，缺點是只能定性不能定量，結果只有detected &undetected。
約莫在2018年時，一款全新的組合包The BioFire® FilmArray® Pneumonia (PN) Panel上市，這款更猛了。可以檢驗痰液(Sensitivity 96.3%、Specificity 97.2%)或BAL檢體(Sensitivity 96.2%、Specificity198.3%)，約1hr時間可檢測33項肺炎常見病原體：
並且根據官方說法，他非常靈敏，只有1%是filmarray測不到最後卻養出細菌的，甚至有22-27% 菌量少到養不出來，但filmarray驗到的
我自己覺得他最有價值的是抗藥性基因，如果早期測到OXA-48，我就知道我該先上Zavicefta了，因為比他前線的抗生素有大機率會沒效。這好用的東西北榮居然沒有QQ
但這檢驗缺點是太過敏感，有時連病原的屍體都測得出來，但不見得需要治療，需要加上病人其他生化數值與症狀綜合判斷才行，千萬別無腦治療數值。好在這代有做細菌半定量，能稍微區分是否為有意義感染~
*台大藥師曾分享給我一個案例: 某病人肺炎先做了filmarray，驗到OXA-48基因，所以先上了Zavicefta，但2天後s/c卻只長出比較弱幾乎是wild type的KP菌，請問該不該降階?
結論是 "降"，因為filmarray很靈敏，連曾經感染過的菌株屍體都測得到，但她不一定是主要致病菌，就像你在鼻腔nasal swab驗到MRSA只能說風險高，但不一定真的是致病菌。culture出來的才是病灶處的強勢菌叢，那才是主要致病菌。這個case應該降階成ceftriaxone就夠了，別一直用著後線藥，讓好殺的菌進化了
下圖是細菌分泌的beta lactamase分類A-D，你可以先記最難打的大魔王就是class B MBL，什麼zavicefta、zerbaxa、Recarbrio都會失效，能用的只剩下high dose tigecycline、colistin、協同fosfopmycin，以及明年才會進台灣的Cefiderocol、Aztreonam-avibactam、eravacycline、polymyxin B。好不容易有這麼多治療選擇進來，我們當然要聰明的使用，讓他們適才適所，平均的用，別落得最後抗藥性的下場。比如IAI長MBL可以選高劑量tigecycline或eravacycline、合併zavicefta+aztreonam或單用aztreonam-avibactam也行~而我的愛藥cefiderocol可用於治療肺炎、UTI
詳細針對MBL到底該選什麼抗生素，可以參考這篇，看到眼睛脫窗….
這篇找不到ref，參考就好
l 在台灣最多的其實是KPC-2的CRE，早期沒有後線cefa時會用meropenem+colistin或tigecycline，但現在有Zavicefta或Recarbrio可用，國外有mepem-vaborbactam。Zerbaxa效果不佳。
l 若出現OXA-48，目前以Zavicefta為，Zerbaxa效果不佳。
l 但出現抗藥性PsA，特別是efflux pump變種型，Zavicefta效果會低於Zerbaxa，因為後者對PBP親和力更強。
l 有一派說法，抗菌譜Zerbaxa (CRPsA)
+ Recarbrio (CRE) = Zavicefta (CRPsA+CRE)。所以討論除了PsA以外的細菌時，Zavicefta最後線
l CRKP很常帶KPC-2，所以Zerbaxa易失效
l CR K. oxytoca容易帶有MBL，使多數藥物失效
這個ref內容超多超龐大。哪些beta-lactamase
inh可以對付哪些beta-lactamase~看似最強的是avibactam與relabactam
這些後線抗生素遇到誰會失敗 (被水解)~
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