10/30 全人會議
70 y/M, totally ADL-dependent, NG feeding (66kg→55kg)
Hx:
DM, chronic subdural effusion under VP shunt, HTN, ESRD 5 (HD), AF, CAD 3VD,
CHF, PAOD, BPH.
2023/4/19 COVID critical disease + CAP (S/C: MRSA s/p teico, zyvox)
CC:
看護發現水腫(臉,上肢)、痰咳1wk、腹脹、喘(尤其是坐著時)。近日有接觸上呼吸道症狀患者。
9/21 ER:
|
l BP 191/112, HR 90-100,
RR~20 l Hb: 6.8 g/dl (Anemia) l Na:
109mmol/L、K: 5.4mmol/L n Sosm: 244; Uosm: 188, UNa:17,
FeNa: 2% + Wt↑…可能是SIADH或腎衰竭，需限水、脫水 l SCr: 5.1mg/dL (CCr: ~10.4) l CRP: 3.3mg/dL l WBC: 6-7K l B/C、S/C: (-) l U/R: 9/21 WBC 30-50, OB 1+,
Bacteria:1+ ; Yeast: 1+ l U/C: 9/22 yeast >105 l Chest CT with contrast: n 下頸部多處淋巴結腫、頷下腺腫 n 雙側肺塌陷(atelectasis) l PE: 體重66.2kg (baseline 53.4kg),
bilateral wheezing, 腹脹, 四肢pitting edema 1-2+ |
Impression: hypervolemic hyponatremia (renal
failure水分積在體內),
UTI (yeast)
Tx:
l 低血鈉:
限水、給lasix
3Amp Q6H→lasix pump(10mg/ml, 2ml/hr)還是脫不出來→HD (hold血壓藥 + 給LV維持血壓)
l UTI:
U/R: 9/21 WBC 30-50, OB 1+, Bacteria:1+ ; Yeast: 1+
9/28 WBC >100, OB 2+, Bacteria:2+
; Yeast: 2+
10/11 WBC >100, OB 2+, Bacteria:2+
; Yeast: 3+
10/16 WBC >100, OB 3+, Bacteria:2+
10/20 WBC 50-99, OB 1+, Bacteria:1+
U/C: 9/22 yeast >105
9/29 yeast >105
10/1 C. tropicalis >105
10/3 yeast >105
10/11 AB(Carbapenem S, baktar S)
1000/ml, yeast 30000/ml
10/17 AB(Carbapenem S, baktar S)
>105/ml
10/21 AB(Carbapenem S, baktar S)
500/ml
n Foley 9/23-10/5, 10/5-10/12,
10/12-17(bladder irrigation)
n HD W246 (9/30-)
n Sintrix 2g QD (9/21-23)→soonmelt
600mg IV QD (9/23-28) →Tazocin 2.25g IV Q6H (9/28-29), 2.25g IV Q8H (9/29-30) →
sintrix 2g IV QD (9/30-10/5), Finibax 250 mg IV QD(10/20-)
Fluconazole 150 PO QD (9/23-30) → HD劑量 200mg IV QD (9/30-10/17) → 150 mg PO QD (10/17-19)
1.
U/C長Candida tropicalis打Difucan，但追蹤U/C仍有念珠菌及AB菌。請問泌尿道常見菌種
根據這篇2020年的Nature Reviews Urology，分成非複雜型(unUTI)、複雜型(cUTI)、APN、Urosepsis，常見菌種如下圖。
n E. coli都是最常見的，佔50-75%。嚴重感染則KP、Enterococcus、SA變多
n 牽扯到院內感染、尿管則可能出現proteus、PsA、AB、enterobacter甚至黴菌(以Candida居多)
n
但不同國家、不同層級醫院、抗生素使用是否得當都會影響菌種的分布
比如這一篇2020年的台灣international analysis，他比較了雙和醫院(準醫學中心)與日本神戶大學醫院(醫學中心)，2015-2017年住院+門診的UTI病人。其U/C的菌種：
n E.coli還是最多，皆佔30-40%
n 神戶的E.fc 15%，雙和僅7%
n 神戶的SA 5.8%，雙和僅1.5%
u 認為E.fc與SA常見於cUTI，而日本的醫療分級制度比較落實，從小診所要去大醫院需要介紹信2500円，若自行前往大醫院則要多收取5000円的特別費，回診也要多收2500円。使得民眾不會像台灣一樣小病也擠去醫中看，所以醫中這兩菌的比例較高
n 雙和的Proteus mirabilis 5.5%，神戶僅2.1%
u P. mirabilis常見於foley associated UTI，台灣住院者on foley 25%、日本13.7%
n 兩地的ESBL E.coli一樣，但雙和的ESBL KP較多。可能跟東南亞、中國抗藥性比例高且我們的互動較頻繁有關，另外也可能跟基層診所empirical餐包式附上cefa類抗生素，又只開3天藥，病人不回診治療不完全等因素有關。結果是社區ESBL比例升高，1-3代cefa、連帶FQs效果↓
2.
有哪些更有效且腎功能差病人也可以使用的抗生素？
n 哪些抗生素能治療UTI：
取決於其 原型 或
殺菌活性態成分 在尿中濃度是否能>細菌的MIC，time dependent藥物需要2-4xMIC，conc. dept.需要8-10xMIC
嚴格講，只要有1%經腎臟排除，我就可以靠憋尿硬是累積到尿中濃度>MIC，可惜一旦尿掉就得重新累積。所以一個腎排10%，另一個腎排90%的藥物，我當然會優先選用90%累積濃度較快的藥物治療UTI
腎排比例較低者：
u 抗生素：oxacillin 8-20%、clindamycin 10%活性態、moxifloxacin 20%、doxycycline 20-30%、tigecycline 20%原型、azithromycin 5-15%原型
u 黴菌藥：L-AmB 4.5%、voriconazole <2%, itraconazole
<2%, echinocandins <2%
這些
"比較” 不適合治療UTI，所以適應症也沒寫UTI，我自己會抓30%左右為切點。但無其他選擇時，有時還是會看到高劑量暴力闖關…
比較模稜兩可的藥物如cefoperazone
15-30%、ceftriaxone
33-66%、Amphotericin
B Deoxycholate 3-20%，雖然腎排比例不高，但適應症或一些off-label use中有寫UTI，代表他在尿中累積濃度>MIC的速度尚可接受，但若我有更好的選擇，我不會用他們治療UTI
n 哪些抗生素須依腎功能調整劑量：
假如原型、活性藥物經腎排除比例90%，如果腎功能爛掉，他就幾乎排不出去，可能累積造成毒性。這種就很需要腎調。
大約會抓30-40%左右為切點，以上者通常需要腎調。
所以上述腎排比例較低的藥物，因為有腎以外的排除管道，其劑量較不受腎功能影響，甚至不需要腎調劑量。
n 哪些抗生素有強腎毒性
u 抗生素：Aminoglycoside (amikacin,
gentamicin)、colistin
、vancomycin、teicoplanin、TMP/SMX、以及多數外用抗生素IV/PO腎毒性太強只能外用(neomycin、bacitracin…)
u 抗黴菌：amphotericin B deoxycholate (傳統型)
u 抗病毒：acyclovir、foscarnet
所以對這病人來說：
n 若有culture結果，則先考慮細菌的Abx敏感性。
n 為治療UTI應選擇腎排除足夠的藥，但須腎調
n 避免有腎毒性的藥
他已爛腎，藥品進入尿中的量本就不足，再選擇腎排低的sintrix來治療UTI不見得是最好選擇。換成soonmelt (AMX 60%腎排)或Tazocin (PIP >90%)不錯。如果已經洗腎，則不擔心腎毒性，擔心其他副作用。
至於後來U/C長AB菌稍微有些抗藥，我們能用的選擇不多，請見2022年台灣MDRO指引表格。
這隻AB菌(Carbapenem S, baktar S)按照抗菌譜選擇Carbapenem合理，其中ertapenem不cover PsA、AB。剩下的藥物中imipenem治療AB菌效果優於meropenem, doripenem，但北榮沒有imi，而dori,
mero針對AB菌效果相似(皆約6%)，副作用相似，選哪個都差不多。(打PsA: dori 60%有效、mero 40%有效)
Difucan腎排比例90%，尿中濃度充足，治療C. tropicalis理應有效，確實也在10/11菌量減少。
3.
請問有哪些抗生素，在透析前需要HOLD？
l 會掉血壓的藥物：Erythromycin IV建議先hold before HD
l 腎排比例較低的藥，如上述moxifloxacin, clindamycin…等本就不太被HD洗出去，所以劑量不變
l 小分子、水溶性、protein binding低的藥物：容易被HD洗出，要調劑量
n HD前給藥，HD後補劑量
n 統一HD後給藥
不同參考資料流派不同，熱病喜歡給兩劑，uptodate喜歡HD後給一劑，沒有標準答案，但概念上來說最後濃度一樣，不如統一遇到HD日就改HD後給藥，對護理師也較方便。
