嗚嗚，現世報來了QQ…
上次寫完Moxifloxacin治療UTI的文章後
[結論是可用但何不打cravit?]
http://magicdrugstore.blogspot.com/2022/04/2moxifloxacinuti.html
有網友就問了，那如果是Candiduria，尿中驗到candida krusei (intrinsic “R” to Fluconazole)，懷疑是致病菌，可以開echinocandin嗎?
最近實在忙到沒時間查資料，結果今天就遇到同樣的臨床問題，終究還是得來查資料啊。
根據熱病與CID 2009;48:503-35的表格，使用免疫抑制劑、長期廣效抗生素者，可能長出candida krusei，它是一隻高手菌，對fluconazole、itraconazole有抗藥性，似乎選用candin類或vori以上都不錯
但根據CID 2006; 43:S28–39，Pharmacology
of Systemic Antifungal Agents，看尿中活性成分，抗黴菌藥多半少的可憐(像Anidulafungin尿中濃度甚至是血中的<0.1%，你大概不能期待他治療尿中candida效果有多好)
l Fluconazole最好，尿中活性成分90%，作為candida
UTI第一線選擇。但對高手菌如C.
krusei沒有效，對C.
glabrata則是dose
dependent[註1]。
l Flucytosine(5-FC)也不錯，尿中活性成分90%，對glabrata甚至krusei也有效(可以for
fluconazole-resistant Candida)，但只有單純UTI時可以單用25 mg/kg Q6-8H x7-10天 (胖者用ideal Body
weight)，其他情況要併用AmB、也避免用太久以減少抗藥性。另外光敏感性、骨髓抑制、胃腸黏膜破損、肝毒性是他的副作用 (特別是在爛腎者要小心)。所以國外，爛腎者有在驗5-FC peak濃度 25-100 mg/L
(給藥後3-5天抽，給完藥2hr之peak)
l IV amphotericin Deoxycholate(AmBD)尿中比例勉強能看，0.3-0.6
mg/kg/day x1-7天用來治療fluconazole-resistant Candida，但各種討厭的副作用，近50%病人出現Infusion-related adverse events (IRAE)如寒顫、發抖、發燒、高/低血壓、缺氧、噁心嘔吐、低血鉀、ventricular fbrillation，可能與cytokines或TLRs的影響有關。另外，因為入球小動脈收縮，80%病人會出現腎毒性(SCr↑、eGFR↓、ATN、)。
所以有些人會用AmBD bladder irrigation，直觀上就是50 mg AmBD in 1L無菌水，用局部高濃度的AmBD去剋死local的candida(通常是高手菌cystitis或APN才這樣用)，這樣似乎副作用小很多，但recurrent
rate頗高，臨床上用的不多。
也許你會說liposomal AmB咧?? 不是號稱3–5 mg/kg/day IV IF over 60-120 min，各種副作用相較AmBD少很多，但首先它一針50mg 6000元，不傷身卻很傷心，再來因為大分子，它根本不進入腎臟(<5%)，所以不能治療UTI
l Echinocandin幾乎不從腎排出(<2%)
candin類是專門為殺candida而生的藥物，它對candida的MIC遠低於fuconazole，連高手菌也是反掌折枝。但是他們腎排除的比例卻很低(<2%)，適應症也索性完全不提Candiurea。有少數retrospective
study發現使用Caspofungin或是micafungin的人尿中的candida消失了…micafungin的case更多一些，但畢竟不是RCT，後續的f/u, 或是否拔掉尿管這些變因都沒有控制。
但比如這篇prospective
trial. Int J Antimicrob Agents. 2016 Aug;48(2):212-4探討了micafungin
100 mg QD可以治療UTI的可能原因，根據CID2006的表格，你會發現mica的血中AUC是同類中最高的，正因為血中濃度夠高，即便只有<2%它還是擠進腎臟足夠的濃度殺菌(0.12-0.61
mg/L)，畢竟它對candida的尿中濃度只要是MIC (0.016~0.03
mg/L)的4倍以上(concentration
dependent，看Cmax/MIC)便足以殺菌。(實驗中case 3 濃度不足Cmax/MIC=2.6，治療失敗了)，若出現bilirubin升高，可以降劑量至75mg QD
這篇伊利諾芝加哥大學的文章做了Literature Review，比較了多篇case report，case最多的是micafungin，多數UTI長的是C glabrata 與C albicans。如果菌長在腎臟組織，candin的組織濃度是完全OK的。但長在泌尿道中就要看看case report:
Micafungin 75-150 mg IV QD for 6-22days (多數給正常劑量100mg QD治療成功)
Caspofungin 100mg IV QD for 4days (正常劑量的70mg then 50mg QD治療失敗)
<總結>
所以結論是echinocandin類治療UTI效果差，但micafungin有相對多一點的證據，在沒其他招時(如fluconazole
R、嚴重肝毒性無法用azole時)，可以考慮用看看：
劣勢：腎排<2%
優勢：血中濃度夠高、對candida
MIC夠低、不用肝腎調劑量(但小心有bili增加的副作用)、副作用相對低可以考慮拉高劑量至150mg
QD，只要Curine/MIC≧4就有希望治療成功。
[註1]還記得以前UTI的結論嗎?
抗生素能否用來治療UTI，除了看原型腎排比例，還要看尿中濃縮後的濃度是否>MIC，比如fluconazole若是有辦法濃縮到>16mg
/L那也許對上R的C.
glabrata也有一戰之力。但對上krusei…EUCAST連MIC都懶得標，是不是代表就算多濃都殺不死??
根據CID
2011:52 (Suppl 6)中描述到，fluconazole
200-400 mg PO QD x2wk對多數泌尿道candida都有足夠的抑菌濃度(除了C.
glabrata(看劑量),
C. krusei)，因為他很水溶性，90%活性態腎排出，尿中濃度可以30-50 mg/L
(Pediatric Nephrology volume 17, pages550–553 (2002))所以只要別遇到C. krusei或是國外流行的C. auris應該都有效。
推薦這兩個影片
https://www.youtube.com/watch?v=eP9h0_zDI8Y
https://www.youtube.com/watch?v=qkmF-kA0AR8
可以讓你快速對抗黴菌藥有初步了解。
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