心衰竭系列-第3集(一)-藥物在心衰竭中的角色與target

終於要進入正題了，我們從guideline上看到HF的各種一線藥物(GDMT: Guideline-directed medical therapy)，包括了

l   ACEI/ARB/ARNI (BP↓高血鉀…心積水時好用)

l   β-blocker (初期eGFR↓…心積水時好怕) 搭配 利尿劑

l   SGLT2-inh (有促排尿、排鉀的功能)

l   Aldosterone antagonist (高血鉀)

 

讓我們看看，在疾病機轉中，那些地方可作為藥物的切入點…

BP = CO x TPR CO = HR x SV SV ∝ preload, 收縮力；反比於 afterload

l   首先，心衰竭淨結果是CO↓，BP↓(身體無法分辨是HF而血壓不足，還是大出血而血壓不足，所以身體反應是一樣的)，位於頸動脈竇的壓力感受器(carotid sinus pressure sensor)將訊號用第九、十對腦神經傳給延腦，活化的交感神經釋放norepinephrine作用於：

n   心臟SA node β₁ R.：HR增加

n   心肌β₁ R.：強迫心肌收縮力增加

n   周邊小動脈α₁ R.：血管收縮，TPR↑ (將血液流給重要臟器)但afterlaod也↑

n   周邊小靜脈α₁ R.：血管收縮，TPR↑、也將小靜脈血液擠入CVC，preload↑

n   腎臟入球小動脈α1 R.：血管收縮，eGFR↓U/O↓，留住水分preload↑

n   腎臟JGAβ₁ R.：直接活化或透過低血壓感受而分泌renin→活化RAAS 

l   這些反應造成HR↑、心收縮力↑、preload↑、afterload↑，心肌承受更大的壓力還要不斷被交感神經鞭策，總有一天會承受不了而decompensate

l   所以我們給藥，希望斬斷這罪惡的鎖鏈：

o  β blocker：metoprolol, carvedilol, bisoprolol只有這三個有證據證實有效 (記法是心衰竭者喝Metal 咖啡，必死)。抑制被交感神經活化的β₁ R.，導致HR↓、心收縮力↓、減少JGA被活化，以減少心肌的Loading，減緩死亡。

BTW 2016年ESC HF guideline就有提到Nebivolol可做為第4個可用於HF的BB。但有趣的是，雖然可用，但無法有效降低HF病人CV death與all cause death (其他BB可能有害吧)。

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15642700/
根據2005年SENIORS study，收錄2128人，70歲以上、因HF住過院或LVEF<35%者。使用nebivolol(titrated from 1.25 mg QD to 10 mg QD)比較placebo，平均觀察21個月，結果發生CV death或all cause death的比例沒差，只有70-75歲這族群可顯著降低38% all cause death，但其實老老人用BB效果本來就差，所以70-75歲用其他BB搞不好也有好處。結論就是Nebivolol在CHF還是沒有太多好處，還是去用metal咖啡必死吧~

²  但要切記，在acute decompensated HF，急性心肌無力HR低下時，先暫停使用β blocker，等血壓心跳穩定後，再從低劑量開始titrate

²  但此時你一定會問，我們給了β blocker抑制心跳心、收縮力，豈不是讓CO更低，更無法提供身體的需求嗎?
→ 是哎，那就降低需求吧。
所以我們還要搭配利尿劑排出過多的水分(工作)、降血壓藥減低afterload…讓心臟工作量↓、承受的壓力↓才有意義。若是只吃β blocker，生活型態不調整、飲食不調整(鹹/油)、積水不排出、血壓不改善，只想透過抑制心臟代償，那麼水就會積起來，產生各種症狀。