什麼藥物會導致癲癇?

有位85歲長期臥床的瘦弱阿嬤(40kg) NG

Hx:

l   3/22-5/14住院(肺炎、UTI、COVID、CDI、橫紋肌溶解)

l   CAD+2VD 2013年裝過支架

l   ICH

l   膽結石

l   脊椎壓迫性骨折

l   小球性貧血(缺Fe)

l   甲狀腺低下Amiodarone related (Eltroxin 1# QD)

l   CKD3

CC:
7/9發燒+咳嗽流鼻水，每次NG管灌後都會落屎→ 送來ER

l   CXR: LLL infiltration (但上次3月住院已有肺塌陷與肋膜積液)

l   AKI: Scr:1.43 CCr:20

l   壓瘡：薦骨4度(深可見骨)、左足外踝3度、左膝2度、雙耳1度

 

覺得肺炎+壓瘡為主要感染源，先經驗性給ceftriaxone 2g QD，然後會診整形外科(PS)清創+wet dressing BID (Sulfasil + ZnO)

 

之後陸續culture出抗藥性菌：

l   薦骨Pus/C:
CRKP (only AMG, Tigecycline, Baktar, Zavicefta: S) 7/11, 7/25
CR E. cloacae (Amikacin, Tigecycline, Moxi, Fosfomycin: S)
VR Efm (Tigecycline, linezolid, Daptomycin: S)
Bacteroides (Metronidazole, Tazocin: S)
Parabacteroides distasonis (Metronidazole, Tazocin: S)

l   S/C: CRKP (only AMG, Tigecycline, Baktar, Zavicefta: S)

l   U/C: 7/24 CRKP (only AMG: S), 7/26 CRKP (AMG, Baktar, Zavicefta: S)

l   CDI DNA (+) 7/15

於是換成Tigecycline 50mg IV Q12H (for CRE, VRE) + Metronidazole 500 mg PO TID (for 厭氧菌+C. Diff)。但7/20早上發現薦骨壓瘡大流血+hypovolemic shock 76/49 mmHg s/p Epinephrine gauze + albumin 4瓶, Vit K1, Vit C, IV transamin, leuko-poor RBC 2U，當天下午血壓回升、Hb從1.7→3.0、已止血。

 

但7/23 20:00 晚上突然GTCS(大發作) 眼上吊、臂屈曲(flexion)了1分鐘，且少量嘔吐、血氧降70%。Lab data發現低血鉀(2.6mmol/L)、低血鈣(free Ca 0.83 mmol/L)。隨即給予藥物後就沒再發作了：

l   Calglon (Ca gluconate, 4.56mEq/Amp) 2 Amp IV ONCE

l   U-citra granules (K Citrate, 30mEq/pack) 1 pack NGT ONCE

l   KCl 20mEq in D5W 100ml (1.49%) CVC QD

l   Anxicam (lorazepam) 1mg IV Q1HPRN

l   Keppra 1000mg IV ONCE, then 500mg IV BID

並再加上Ceftazidime 2g Q12H (7/23-) for UTI
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Q2. 什麼導致癲癇的? 癲癇藥物該怎麼選?

 

首先這病人雖於2008年有過ICH病史，但不曾癲癇發作過，加上發作當下也明顯的低血鉀+低血鈣。因此論嫌疑：
1. 離子:低血鈣 (GTCS、focal seizure)、低血鉀(腳抽筋但非seizure)

2. 藥物:
Tramadol: 50mg IV BID (GTCS但7/17-)
transamin: 250mg ONCE (大劑量≥50 mg/kg增加GTCS、myoclonus風險，故Scr>1.4頻率應拉長)
Metronidazole: focal seizure, facial twitch, nystagmus (症狀不像)

Ceftazidime: non convulsive seizure (之後才加上)

Tigecycline: 無

 

評估用藥：

Trigger?	Type	AED (藥物)
Unprovoked	Focal	Brivaracetam, PHEnytoin, PHEnobarbital, CARbamazepine, oxcarbazepine, GABApentin, preGABAlin, vigabatrin 1塊肥肉開著2台飛飛車車，拿著3袋垃圾在局部出沒
		[例外] Myoclonic epilepsy使用飛車(carbamazepine或phenytoin)會惡化
	Generalized	Keppra首選、Valproic acid次之
provoked	Alcohol & drug 戒斷、漏吃		將誘發癲癇的因子處理掉，理論上不須給AED。   如腦瘤切除外科手術後，有些醫師會給7天預防性Keppra沒事就DC掉
	藥物 (抗生素誘發癲癇上&下)
	高/低血鈉
	低血鎂、低血鈣
	低血糖、Nonketotic高血糖
	尿毒症
	缺氧
	甲亢
	Dialysis disequilibrium syndrome
	紫質症(Porphyria)
	熬夜、心情、壓力
	閃光photosensitive epilepsy (神奇寶貝3D龍事件)
	營養失調(鈉、鈣、鎂、B6缺乏)
	月經(荷爾蒙亂掉)

 

窄效癲癇藥物口訣：

Lacosamide已經從focal seizure口訣表中畢業了，請改記肥肉喔。

1塊肥肉開著2台飛飛車車，拿著3袋垃圾在局部出沒

在選用廣效型AED時應注意事項：

1.     Keppra藥物交互作用少，長期使用擔心CNS deprssion、身心症狀(變得激動、暴躁易怒、個性改變、鬧自殺…)，推測是影響了前額葉神經訊號的傳遞，想想高中生物課本裡，腦袋被鐵條穿過的蓋吉先生...

2.     Valproic acid雖廣效萬用，但：

l   肝毒性、高血氨、encephalopathy

l   有CYP 2C9,2C19交互作用

l   孕婦(or可能懷孕)禁用，特別是第三孕期，因為會影響胎兒IQ、容易自閉症、精神疾病

l   Protein binding高(80-90%)，free form受其他藥物與alb影響

l   並用carbapenem會使val濃度掉到谷底

l   有CNS毒性(暈眩、失眠、抖動、瞻妄、影響認知)

l   骨髓抑制，PLT↓