腹膜透析 與 腹腔給藥

長期PD如果消毒清潔沒做好，可能會管路汙染，細菌爬進去造成腹膜炎：

l   引流出的透析液混濁(纖維蛋白多)，看不到袋子下面的報紙頭條。

l   肚子痛、發燒、噁心、嘔吐、低血壓

l   腹水culture長菌

l   腹水analysis

n   WBC>100/μL，或WBC<100但PMN>50% (正常PD者WBC<8/mm³)

n   以表皮GPC較常見：根據這篇回朔性研究，發現分布如下表

分類	菌種	比例	常用抗生素	療程
GPC	CoNS	40%	74% 使用cefazolin 23% 使用vacomycin	2周，若為重複感染則3周
	Streptococcus	13%
	SA	4%		3周
	Enterococcus	4% 從腸道來
GNB	E.coli	7%	63% 使用ceftazidime 29% 使用tobramycin
	KP	6%
	PsA	3%
Fungus	C. albicans	3-5%	死亡率較高 多用fluconazole

感染腹膜炎的風險因子包括:

l   侵入性檢查，如牙科治療、腸胃道內視鏡治療、膀胱鏡檢查、子宮腔鏡檢查 (所以建議術後給抗生素，不給則感染風險為6.2%)

l   導管出口感染 (則30天內腹膜炎風險HR >5倍)

l   鼻腔有驗到MRSA帶原

l   吸菸

l   肥胖

l   營養狀況差

l   便祕

l   低白蛋白血症

l   低血鉀

l   COPD

l   使用抑制胃酸的藥物(PPI、H2 blocker…)

l   洗過HD

 

治療：
懷疑腹膜炎則趕緊給藥治療，參照ISPD指引，經驗性給予cover G+/G-的抗生素(如vanco+genta; vanco+ceftazidime; cefazolin+genta…都可以)，每晚1hr給藥PD failure或死亡的風險↑5.5%:

G+	多使用cefazolin或vancomycin(對MSSA效果較差，僅懷疑MRSA時使用)
G-	多使用ceftazidime(對ESBL無效) 或AMG(不太會加速爛腎，但會爛聽力，對ESBL有效)
單用	IP Cefepime可同時cover G+/G-也不錯
FQ似乎在腹膜炎不怎麼受歡迎，uptodate認為會增加抗藥性(即便體外敏感性S)、CDI腹瀉；ISPD認為不可單用 (需搭配其他抗生素)

 

給藥途徑：
systemic (IV、PO)或IP(腹腔給藥)皆可，如果不熟悉IP給法，至少先趕快給IV，但建議之後改成IP給藥(前提是藥品可相容安定於PD液中)，畢竟局部給藥濃度高、系統性副作用少。 若有全身性症狀、sepsis則IV為主。

 table 7.常見可安定於PD液的藥物

l   IP給藥: 將抗生素打進透析液一起灌進腹腔治療，分成intermittently (大多加於滯留時間最長的那袋PD液中)或是continuously (藥物加進每次更換的PD液)，一般會先用intermittent給藥較方便，但若療效差可升階成continuous。 Table 5.主要是基於CAPD的病人，APD病人要怎麼給藥資料不多，且換洗太頻繁血中濃度不足，有醫師覺得腹膜炎時，應該暫時改為CAPD洗。

 

n   Vancomycin推薦使用IP給藥
每五天給一次，每次選一個最長滯留袋給30 mg/kg TBW，會如下圖一樣，血中濃度上升，之後慢慢降，降幅取決於PD交換的能力，以及是否有殘餘腎功能。有些人會希望下次給藥前的血中濃度>10 mg/L會比較有效，也有人在著手研究AUC(但這種無法套公式算)，目前沒什麼共識就是了。

[Uptodate建議]
若給continuous(LD: 2g in 1 bag; MD: 25 mg/L dialysate) 基本血中濃度都會>25 mg/L，不用抽血，但這樣聽毒性???
若給intermittent則給25 mg/kg IBW; 當血中濃度≤15 mcg/mL(通常4-7天後)，再給下一劑

聽起來很複雜吧，如果是門診病人，有些醫師乾脆讓病人每周回來打一針IV 15mg/kg~

這題很複雜，有興趣的再看一下這篇研究

(A)   IV給藥後血中濃度漸減，藥物跑到PD液中，隨者不斷換液，濃度漸漸趨近

(B)   Intermittent IP給藥，PD濃度漸減，藥物跑到血中，8hr後流掉PD液，換新的一袋無藥的PD液，變成藥物從血中跑到PD液中，一個濃度差流向的概念。

n   AMG建議用daily intermittent dosing to cover GNB
因為他是concentration dependent，所以一天只給一次於滯留時間最長的那一袋即可(視為once daily dosing)，就算換掉PD液，他還是會有post-antibiotic effect。因此如gentamicin則給0.6mg/kg in that PD solution即可，通常治療<7天，這樣也可減少聽毒性副作用。有些RCT發現同時給予N-acetylcysteine 600mg BID可以降低聽毒性發生

心得：

當你遇到PD病人腹膜炎時，先問他是洗CAPD(一整天手動換4次那種)還是APD(晚上機器自動換洗多次)，IP抗生素可以分成每袋都給藥(continuous)與只在最長滯留袋給藥(intermittent)，經驗性給藥建議副方給cover G+ &G-的抗生素。通常療程2-3周完治~

 

 

 

 

Ref:

1.          2021台灣腎臟醫學會，腹膜透析概覽

2.          UpToDate: Microbiology and therapy of peritonitis in peritoneal dialysis

3.          腹膜透析相關腹膜炎：臨床表現、診斷與治療。內科學誌 2022:33:261-273

4.          ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment