有位85歲長期臥床的瘦弱阿嬤(40kg) NG
Hx:
l 3/22-5/14住院(肺炎、UTI、COVID、CDI、橫紋肌溶解)
l CAD+2VD
2013年裝過支架
l ICH
l 膽結石
l 脊椎壓迫性骨折
l 小球性貧血(缺Fe)
l 甲狀腺低下Amiodarone related (Eltroxin 1# QD)
l CKD3
CC:
7/9發燒+咳嗽流鼻水，每次NG管灌後都會落屎→
送來ER
l CXR:
LLL infiltration (但上次3月住院已有肺塌陷與肋膜積液)
l AKI:
Scr:1.43 CCr:20
l 壓瘡：薦骨4度(深可見骨)、左足外踝3度、左膝2度、雙耳1度
覺得肺炎+壓瘡為主要感染源，先經驗性給ceftriaxone 2g QD，然後會診整形外科(PS)清創+wet
dressing BID (Sulfasil + ZnO)
之後陸續culture出抗藥性菌：
l 薦骨Pus/C:
CRKP (only AMG, Tigecycline, Baktar, Zavicefta: S) 7/11, 7/25
CR E. cloacae (Amikacin, Tigecycline, Moxi, Fosfomycin: S)
VR Efm (Tigecycline, linezolid, Daptomycin: S)
Bacteroides (Metronidazole, Tazocin: S)
Parabacteroides distasonis (Metronidazole, Tazocin: S)
l S/C:
CRKP (only AMG, Tigecycline, Baktar, Zavicefta: S)
l U/C:
7/24 CRKP (only AMG: S), 7/26 CRKP (AMG, Baktar, Zavicefta: S)
l CDI
DNA (+) 7/15
於是換成Tigecycline
50mg IV Q12H (for CRE, VRE) + Metronidazole 500 mg PO TID (for 厭氧菌+C. Diff)。但7/20早上發現薦骨壓瘡大流血+hypovolemic shock 76/49 mmHg s/p Epinephrine
gauze + albumin 4瓶, Vit K1,
Vit C, IV transamin, leuko-poor RBC 2U，當天下午血壓回升、Hb從1.7→3.0、已止血。
但7/23 20:00
晚上突然GTCS(大發作) 眼上吊、臂屈曲(flexion)了1分鐘，且少量嘔吐、血氧降70%。Lab data發現低血鉀(2.6mmol/L)、低血鈣(free Ca 0.83 mmol/L)。隨即給予藥物後就沒再發作了：
l Calglon
(Ca gluconate, 4.56mEq/Amp) 2 Amp IV ONCE
l U-citra
granules (K Citrate, 30mEq/pack) 1 pack NGT ONCE
l KCl
20mEq in D5W 100ml (1.49%) CVC QD
l Anxicam
(lorazepam) 1mg IV Q1HPRN
l Keppra
1000mg IV ONCE, then 500mg IV BID
並再加上Ceftazidime
2g Q12H (7/23-) for UTI
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Q1. 請問病人使用這麼多抗生素，是否會影響壓瘡傷口癒合?
有要能加速癒合嗎?
表皮傷口的修復有四個階段: 止血(hemostasis), 發炎(inflammation), 增生(proliferation), 重塑(remodeling)
(a)
止血(hemostasis)：…transamin, epinephrine
血小板與膠原蛋白互相結合產生血栓塊(clot)、暴露的tissue factor讓凝血因子活化纖維蛋白(fibrin)，再加上紅血球纏繞一起形成痂(Scab,堅疕)，堵住出血點。
(b)
發炎(inflammation)：…Antibiotics, antiseptics
傷後24-48hr嗜中性球進入scab中，將細菌等外來物清除。在72hr後漸減，改由巨噬細胞接手進入，順便分泌生長因子與cytokine (IL1, IL6, TNF-α, IFN-γ)吸引免疫細胞與纖維母細胞(fibroblasts)來做事。通常維持4-6天，伴隨紅腫熱痛。
(c)
增生(proliferation) ：…phenytoin, nutrition
傷口滅菌後，fibroblasts、granulation tissue, myofibroblast(肌肉纖維母細胞)大量合成上皮細胞、膠原纖維、彈性纖維、血管…填滿傷區、拉緊傷口、長皮覆蓋傷口。耗時4-24天
(d)
重塑(remodeling) ： …nutrition
將原本暫時填充用的細胞轉替換成膠原纖維，增加傷區細胞的抗拉力，耗時數月。
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1.抗生素
抗生素的使用對傷口癒合的研究不多，人數偏少，結果分歧。根據這篇2019年的動物模型systemic review認為：
l 雖然抗生素效果的反應結果分歧，但多數有利於減少細菌感染的發炎反應(過度、慢性發炎會減緩癒合)，加速細胞從發炎期過渡至增生期，幫助細胞外基質合成纖維蛋白、膠原蛋白等。
l Wet
dressing with抗生素，是個不錯的選擇。濕潤的表面可以加快細胞修復，也可減少傷疤組織生成。
總的來說，在感染性傷口給予抗生素應該是偏向好處>壞處的，並且研究建議使用局部藥物，減少系統性副作用 (如beta lactam類(Tazocin)會破壞腸道菌叢造成骨髓抑制、Bakta抑制DNA合成、linezolid、Isoniazide、Zidovudine…等機會B直接或間接骨髓抑制，進而減少患部殺菌能力，發炎期拉長便不利傷口癒合)。
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2.殺菌劑
另外，曾聽說擦拭優碘可能有色素沉澱，會不會影響傷口癒合呢?
根據這篇2017年的review paper，優碘(Povidone
iodine)不會抑制傷口癒合，相反的，因為其中游離碘廣效殺菌、無抗藥性、對傷口上的生物膜有效、耐受性佳，還能消炎，用來擦傷口再適合不過。
在另一項intra-individual
comparison study中，51個腿部動靜脈潰瘍患者wet dressing並給予povidone iodine或
silver sulfadiazine或
chlorhexidine。發現只有優碘顯著縮短了2-9周的傷口癒合時間，並增加血管生成。
另一個27名壓瘡+脊髓損傷患者的研究發現，使用優碘水性凝膠(gel)比起優碘紗布，可以讓上皮細胞長得更好。
不該使用的是碘酒(Iodine
tincture)，酒精會阻礙肉芽組織生長，會建議消毒後用NS沖掉。但這個時代誰還會用痛得要命的碘酒消毒??
2.5. 銀離子
健保只要三度壓瘡+culture有長菌，可以考慮使用具抑菌效果的銀離子敷料。依據傷口類型不同，可選用不同的敷料：
- 隧道行傷口，則把銀離子敷料塞進去，再用紗布蓋起
參考:傷口照護服務網介紹
https://www.youtube.com/watch?v=8fMBy-uz-xs - 大片傷口，滲液的類型可考慮使用具有吸濕泡棉的
參考:P.S. 整形醫師 褥瘡使用銀離子泡棉換藥
https://www.youtube.com/watch?v=-k2pgWCPmsc
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3.phenytoin
2019年的台灣藥學雜誌曾發表過一篇，口服phenytoin磨粉後敷於傷口的做法：
Ref: https://link.springer.com/article/10.1007/s13346-022-01156-z
Phenytoin為抗癲癇藥物，30-50%使用者會發生牙齦增生(gingival hyperplasia)副作用，剛好利用此特性來癒合傷口。用口服phenytoin 100mg磨粉以5-20ml NS泡製，沾紗布敷於傷口上，QD換藥。發現可增加膠原蛋白形成、誘導生長因子促進血管新生，適用於3-4級深度的壓瘡。
該案例也是4級見骨的小腿壓瘡，敷2個月後，肉都長回來了。注意，雖然我們選用口服劑型磨粉，但還是偏鹼性，局部會有刺痛、灼熱感，最好是用於深度傷口、神經已被破壞就不會痛了。
說到底，這還是個off-label做法，大型研究不足，只能做為最後絕招使用~
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注意：千萬不要拿針劑敷傷口，phenytoin針劑是強鹼，還沒修復就先讓傷口爛掉了。只能用口服錠劑嘗試喔(本院品項Phenytoin tab 100 mg VPP (Phenytoin, Dilantin)) |
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<同場加映>
以前分享過一篇泡溫泉加速傷口癒合的研究，結論是真的可以加速癒合，前提是你別感染了。有興趣者請見這篇:
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3.5 負壓傷口治療
針對慢性(>1個月)糖尿病傷口、壓瘡、褥瘡等，比較沒有細菌感染疑慮的傷口，可以考慮負壓傷口治療(Negative pressure wound therapy)，其中一種商品稱為Vacuum-Assisted Closure (VAC)。透過敷料與抽氣機，維持患處負壓，可保持傷口內部濕潤並幫助肉芽組織增生，是一種不錯的輔助性療法。
ref:馬偕整形外科
優點:
- 促進癒合：負壓並使傷口封閉濕潤，減輕周邊組織水腫、促進血液循環，使肉芽組織增生
- 避免感染：隔絕細菌，持續單向抽吸傷口滲液，降低感染
- 減少換藥次數及不適：漸少換藥，病人爽、護理師也開心
不適用:
- 未經治療的骨髓炎
- 非腸道或未經探查的瘻管
- 黑痂的壞死組織
- 血管、神經、肌腱、骨頭外露
- 血管接合處暴露的傷口
- 曝露骨頭或肌鍵傷口
- 傷口具惡性腫瘤
參考:
Dr.蘇 醫療醫聊Dr. Soh MedTalk
認識負壓傷口的治療｜KCI V.A.C
https://www.youtube.com/watch?v=F2s91c2MKvY
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4.Zn
l 正常人血中鋅濃度60-160濃度60-150 mg/dL
l 缺鋅症狀：食慾低下、掉髮、傷口癒合慢、皮癬、憂鬱…等。
l 成人建議每日攝取鋅：男性11mg、女性8mg
l 動物鋅吸收率>植物鋅，但僅約20-40%而已(主要小腸)。
l 人體20%鋅存於皮膚中，若大面積外傷，鋅隨組織液流失，進而降低纖維蛋白增生、上皮細胞生成和膠原蛋白合成的速度。
l 劑量：
口服補充max: 50mg鋅/day，一般25-50mg/day即可
本院有Zinca cap
25 mg (Zinc acetate)
原作為Wilson's Disease抑制小腸吸收銅
打入TPN、台5、D5W中補充用(不可以直接IV、IM)，max 4mg Zn/day
本院有Zinc-S
"TPN" inj 5.94 mg/ml 5 ml (Zinc sulfate)，內含1.35mg Zn/ml
局部塗抹ZnO減少刺激、發炎，提供潮濕好修復的環境
本院有Zno 200mg/g
l 過量副作用：GI (噁心、嘔吐、腹瀉)、CNS(眩暈、不安)
l 結論：缺鋅傷口好的慢，若已足夠又額外補鋅好處未知
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最後，想要修復組織，最重要的是原料要足夠，蛋白質的攝取要比一般人再多一些，約1.2-1.5g/kg/day
(前提是腎功能正常)，以這病人40kg來說，一天需要48-60g的蛋白質，好在她NG管灌，只要選對管灌飲食即可。
照會營養師後給了高氮配方雀巢立攝適-諾沛250ml (250Kcal, 12g蛋白質)一天五瓶+綜合維他命1# QD，這樣便足矣。
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