「戰場上弄死你的是彈頭與爆炸，戰場外弄死你的是細菌。」
20世紀以前的戰爭，因疾病而死的人數遠超戰傷而死，如拿破崙戰爭中英國軍疾病死：戰傷死=7:1，但隨著戰地醫療的進步，產生氣壞疽 ( gas gangrene*)而死亡的比率漸減：一戰28%、二戰15%、韓戰0%
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* Gas gangrene源自汙染環境中厭氧菌Clostridium
species的感染，常見C. perfringens透過外傷進入深部缺氧組織快速生長，並分泌毒素(如α-toxin, β-toxin) 造成溶血、腐臭水泡、非常疼痛且肌肉持續壞死，所以又稱為Clostridial Myonecrosis。其他症狀如N/V、黃疸、發燒、低血壓、休克、AKI。若不及時治療48hr死亡率100% l 預防： NS徹底清洗、清創、術前給予抗生素預防 l 治療： n 徹底清創、筋膜切開術或甚至截肢、高壓氧治療 n empirical Abx: Tazocin 3.375g IV Q4H or Mepem 1g IV Q8H+clinda600-900
mg IV Q8H (替代藥ceftriaxone
or cefepime + clinda ) n 確定是Clostridium
species: IV Clindamycin (95% S，且可抑制毒素合成)+ penicillin base (可以是penicillin G 2-4MU
IV Q4H或cefotaxime 2-4 g
IV Q8H或ceftriaxone 2g IV QD)
通常治療10-21天  |
任何傷兵撐過24小時候，要面臨的就是可能細菌感染。從二戰得到的經驗，受傷後趕快消毒、清創和給予penicillin(1928年研發、1942美軍投入戰場)能有效預防後續表皮GPC感染，而導致的Sepsis與死亡，特別是燒燙傷、頭部或CNS貫穿傷者。另外，進行任何手術都應給予預防性抗生素，理想上應馬上給予廣效、半衰期長的抗生素。
戰地菌種
細菌感染在阿富汗(2001-2021)與伊拉克戰爭(2003-2011)中的發生率分別是34%與28%，大多不是因為子彈或爆炸破片本身，而是被濺起的髒污土壤感染傷口。1972年越戰研究發現傷口前五天常見的菌種與氣候有關，冬天乾燥常見表皮GPC菌，夏天濕熱常見GNB感染: Enterobacter, E. coli, and Klebsiella.，五天後以院內感染PsA與proteus最多，並以下肢感染最常見(27%)。另外脛骨骨折from槍傷與破片傷造成骨髓炎的致病菌常見為SA與PsA。
不過在伊拉克戰爭的傷口初期93%為GPC (ConS.與Strep.)，少數初期養出的GNB都是環境中毒力低的菌株，或許跟當地氣候環境與越戰不同有關。等到進入醫療連隊後感染菌株會漸漸變成院內菌為主：AB菌、KP、PsA、Ecoli、Enterobacter spp。特別是AB菌在伊拉克戰爭中惡名昭彰，甚至獲得Iraqibacter的稱號，因為具有多重抗藥性(MDRAB
byβ-lactamases, carbapenemase(MBL), AMG-modifying enzymes, efflux
pumps, permeability defects與target sites modification…)，加上伺機性感染UTI、肺炎、菌血症、SSTI，這些都是要後送軍醫院才能處理的。其他像是MDRKP, MDR PsA, MRSA都有被culture出來的紀錄，近年來也有一些聲音覺得戰地是否不該無腦給廣效抗生素，但打仗誰還在給你管抗藥性管控的，目前最新的TCCC 2021指引還是建議廣效就是了。
另外3-80 %的骨盆傷患養出厭氧菌(各種%的研究都有…)，多源自土壤，以Bacteroides(42%)與Clostridium (19%)為主，大多沒有抗藥性，用clindamycin,
metronidazole, ertapenem, moxifloxacin都能有效治療。
在波斯灣戰爭中(2003)，34%傷口感染長出的菌是AB，主要發生於美軍，可能與美軍現行建議傷患都服用moxi或gatifloxacin人擇篩選有關。
小總結：戰地傷口感染與當地氣候、環境菌、使否盡速經驗性投藥有關，通常後送到醫療連後常面對的是院內傳染的GNB (很意外不是表皮GPC…@@)。傷後無菌操作、消毒、清創也是限制感染的重點。
TCCC指引怎麼說？
l 戰場所有傷口皆視為汙染，TCCC建議只要有傷口，就該消毒、沖洗、清創和預防性給抗生素。但燒燙傷者除非有感染sign才會給針劑抗生素。給藥前一樣要確定是否要藥物過敏
l 常見的細菌感染：包含表皮GPC (SA、但MRSA通常少見，不會經驗性給vancomycin)與腸道菌E. coli。送院後cover院內AB菌、KP、PsA，可能為抗藥性菌。用藥通常不>5天，以減少抗藥性產生。
l 針劑：
n 失去意識、shock、腹部穿刺傷者無法口服，TCCC指引建議使用針劑Ertapenem 1g IV/IM/IO
QD。IV溶於10mL NS 稀釋於50ml NS ;
IM溶於3.2mL 1% lidocaine (不加epinephrine) 打屁股或大腿。
n 替代藥物為cefoxitin IV/IM 2g Q6H或cefotetan IV/IM 2g
Q12H，但北榮沒有，取而代之可用cefmetazole IV/IM，可cover G+/G-/厭氧。用SWFI 5ml左右溶解後IM打屁股，Q8H使用https://journals.asm.org/doi/epdf/10.1128/AAC.33.4.508
n [替代] Clindamycin IM max 600 mg Q8H
n [替代] Cefazolin IM in 3.5ml W/ 4.5 ml NS or
D5W 也有人用於四肢感染
n [替代] Ceftriaxone IM 2g QD for腹內受傷
n 破傷風疫苗與IVIG是否需要打，邏輯跟一般情境一樣，請見我寫過的文章，戰傷視為汙染傷口。若沒打過疫苗者應立即打一針，then 4wk與6個月後再各打一針。
l 口服：
n 口服藥攜帶保存皆方便，Gatifloxacin鋁箔片裝藥錠在30℃下可存放260周、40℃/濕度70%可存放56周、50℃下存放27周。指引建議使用Moxifloxacin長效1# QD吃，可cover G+/G-/厭氧，雖然不能cover PsA，但對海洋vibiro或淡水Aeromonas都有效，適合地面戰隊或海龍、蛙人等特殊作戰兵種使用。早期建議Gatifloxacin因為價錢是moxi的1/3，但近年的指引都建議moxi了(反正台灣也沒有Gati)，不愧是國防預算占全球40%的美國，美國阿兵哥真幸福。
n 替代藥物為levofloxacin 1# QD
l 外用藥膏：
n 燒燙傷用：Mafenide acetate QD, silver sulfadiazine QN
Guidelines for the
Prevention of Infection After Combat-Related Injuries
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