l 第二象限(Wet/Cold)又稱為Classic cardiogenic shock，心積水但灌流差。
灌流差表現的sign像是，低血壓(非必要)、四肢冰冷、大理石斑皮膚(mottled skin)、意識改變、寡尿(<400 mL/day)、cardiac index↓(CI=CO/BSA)、lactate↑、ALT,AST↑、SpO2↓
除了給利尿劑脫水，若SBP>90可考慮給NTG，跟第一象限類似；但若SBP<90則擔心灌流更不足，就該上inotrope。有dopamine, epinephrine(血管收縮), dobutamine, milrinone, levosimendan(血管舒張)…該怎麼選?
從2017年AHA cardiogenic
shock指引的整理，我們可以看到他們分兩類，血管收縮與血管舒張。*注意，不同ref給的劑量區間略有出入，下面內容劑量參考並微調自臺大醫院臨床藥照護手冊，第三章，休克。
l 血管收縮包括Dopamine(DA), epinephrine(epi)，Norepinephrine(NE)也算半個
n Dopamine(DA) 不同劑量作用的R.不同
u 1-3 mcg/kg/min(低劑量)：作用於腎臟、內臟(肝脾胃胰腸)、腦與冠狀動脈的DA R.，血管放鬆，TPR↓灌流↑。說是這樣說，但臨床上其實沒有太多證據佐證對腎臟真的有幫助，腎血流是增加了，但出球小動脈舒張，eGFR無法上升，且低劑量DA+利尿劑沒有改善腎功能多少，也不太能增加脫水力及預防AKI，真要護腎，keep MAP>60較實在
² 注意：若病人ATN，不要使用低劑量DA (2012
KDIGO)雖然U/O可能增加，但對死亡率或腎移植率沒有改善，且有tachycardia, arrhythmias (尤其是心手術病人), MI, 腸道ischemia的風險
u 3-10 mcg/kg/min(中劑量)：增加對心臟β1，心收縮力↑HR↑CO↑，但心跳過快心肌缺氧，恐導致tachycardia或心律不整(AF)。在心因性休克的族群中死亡率比用NE高，理想上心跳慢者較適合用此劑量。
u >10-20 mcg/kg/min(高劑量)：又增加了α1，收縮周邊動脈，TPR與PCWP↑惡化心因性休克。
² Gipamine (600mg/200ml)已是液體3mg/ml，常見run 3-7ml/hr
1mcg/kg/min=BW x 0.02 ml/hr
² 濃度>3.2 mg/ml、流速>5mcg/kg/min建議CVC給藥
n Epinephrine(epi) 分成低/高劑量
u 0.01-0.05 mcg/kg/min(低劑量)：β1心收縮力↑CO↑；(β2血管舒張，TPR↓α1，TPR↑=MAP高低不一定) for HR低的心因性休克
u 0.05-3 mcg/kg/min(高劑量)：α1↑↑，TPR、PCWP↑↑心臟afterload太高，惡化心因性休克，也可能造成周邊血管收縮cyanosis (似乎比其他同強度inotrope更容易)，故只留在前線升壓藥不夠力時(refractory shock)才會用來撐時間用的。
² Epinephrine (1 mg/ml/amp) 給法很多種…但CCU確實少用epi
ð 5amp in NS 45ml run 0.03mcg/kg/min≒1ml/hr
ð 10 amp in D5W 250 ml run 2-20 ml/hr。
² 反而較常用於過敏性休克0.3-0.5
mg(0.01mg/kg max 0.5mg) 原汁IM Q5-15min打外大腿，或1支in10 ml NS IV run
5-10min。BTW 默默奉獻的灰姑娘
藥劑師葵中曾演過，病人因為長期使用β-blocker，關鍵時刻epi的β2氣管舒張與強心作用可能變差、HR、BP升不起來，此時可以使用glucagon透過非β路徑活化cAMP增強心肌收縮，CO↑。其他二線藥包括vena,
vasopressin…
² Epi與NE的α2 agonist效果會抑制insulin分泌，可能會高血糖
n Norepinephrine(NE)
u NE是vasoconstrictor，不算inotrope，因為他主要作用於α1收縮周邊血管升壓，維持器官灌流(收縮力稍弱於epi，所以ischemia比例較低)。僅些微β1維持CO、微升HR，但因MAP↑反射性HR↓，中和結果HR可能微↓
u 在心因性休克NE比起DA，因為較少心律不整，副作用與死亡率較低。理想上用於心跳快或心律不整的心因性休克，keep MAP>65維持器官灌流量。
u 歐洲專家共識是推薦心因性休克使用NE+DOBU，取NE升壓撐MAP的效果(平衡DOBU的掉血壓)，以及DOBU的β1心收縮CO↑之效。但在北榮CCU這邊較常看到單用NE，劑量抓2-30 mcg/min (雖然文獻建議0.02-3 mcg/kg/min，但臨床上習慣不乘體重，直接給劑量titrate)，不太給超過30 mcg/min收縮太強，恐造成周邊ischemia，TPR↑也是會增加afterload惡化心臟。
u Septic shock一線升壓藥、cardiogenic shock也基本一線升壓藥
² Levophed(4mg/4ml/vial) run 2-30 mcg/min
ð CVC：4vial in 250ml D5W=64 mcg/ml→2-30ml/hr
double-double dose一定要中央靜脈給，怕外滲很慘
ð 周邊：2vial in 250ml D5W=32 mcg/ml→4-60ml/hr
double
dose可以短暫周邊給(<72hr)，但最好再更稀一點，
如2vial in 500ml D5W=16 mcg/ml從近端大靜脈給(如手肘窩antecubital fossa)，不然外滲可導致嚴重起泡性ischemic necrosis。
ð 真發生外滲的話，停止輸注但先別拔針、別flush、馬上患部抽吸、抬高患部、溫敷、給解毒劑phentolamine(α blocker)但台灣沒有，曾有人使用terbutaline
1mg in 1-10ml NS給；也有人用2%外用NTG軟膏Q8H舒張局部血管。
ð 同一條line不可以混NaHCO3以及任何鹼性溶液，會使NE失效。
l 血管舒張包括dobutamine(DOBU),
milrinone, levosimendan
n Dobutamine(DOBU) 將DA魔改後的產物，削弱α1
u 2-10 mcg/kg/min(低劑量)：β1心收縮力↑CO↑但心跳不太影響；混一點β2血管舒張，TPR↓PWCP↓冠狀動脈血流↑但小心低血壓，所以才說可以搭配NE或DA穩住血壓。但連續使用>72hr可能造成tachyphylaxis(可能因為β受體downregulation)而效果變差，有些人會加大劑量，但小心別>10變高劑量對心因休克不好，此時再給β的inotrope效果不佳，也許加上非β的inotrope如milrinone,
levosimendan。同理，若病人長期使用β-blocker，DOBU的效果也會較差
u 同樣是5-10 mcg/kg/min區間的劑量，DOBU CO↑多、PCWP↑多；DA MAP↑多、TPR↑多
u >10-20 mcg/kg/min(高劑量)：HR可能變快，心律不整風險↑，且因為HR↑充填血液時間不足，CO無法有效增加。些許α1，TPR、PCWP↑血管收縮
² Gendobu (250mg/20ml/vial)：濃度範圍0.5-5 mg/ml，常見2amp in 500ml=1mg/ml或1amp in 100ml NS/D5W/LR=2.5mg/ml
n Milrinone 為PDE III inhibitor (非βinotrope)，增加心肌內cAMP濃度，Ca2+流入，增強心肌收縮力，CO↑≦DOBU。同時放鬆周邊血管、肺血管的能力>DOBU，TPR, PCWP↓，因為沒有α1，所以血壓掉較多，可能心臟反射HR↑心悸或心律不整，所以通常不會bolus給(即便她半衰期長1-3hr)，建議0.375-0.75 mcg/kg/min，要腎調(80%原型腎排)
CCr 10-50：初0.0625-0.125 mcg/kg/min, max 0.375 (半衰期增為4-6hr)，或乾脆換其他藥。mirlinone通常用於血壓穩定且合併肺血管高壓或右心衰竭或長期使用β
blocker的ADHF，但長期使用弊>利。
² Primacor (10mg/10ml/vial) run 0.375-0.75 mcg/kg/min
ð CVC ≧0.5mg/ml：原汁不稀釋打1mg/ml
ð 周邊0.1-0.2 mg/ml：1 amp in 90ml D5W/NS=0.1mg/ml
n Levosimendan增加心肌細胞內鈣離子與troponin C結合之敏感度以增強心收縮力。可打開血管平滑肌上的ATP敏感型鉀離子通道，促血管舒張。高劑量時可抑制PDE III，增強心收縮力、擴張血管維持冠狀動脈灌流量。似乎還有保護器官組織免於缺氧、發炎、自由基傷害的能力(?)，但放鬆血管會低血壓、HR反彈↑恐心律不整(AF)雖比其他inotropes好一些，但還是要監測EKG，不要給loading dose比較不會低血壓，雖然她半衰期長80hr(因為有非CYP之活性代謝物OR-1896)，ESRD者更長120hr，duration 7-9天。
感覺這藥是想取代dobutamine的地位，但SURVIVE trial中，ADHF使用兩者的死亡率沒差、喘的症狀改善沒差、levo較能降低BNP、levo較少心衰竭、levo較多AF、低血鉀、頭痛…感覺有利有弊，但若病人長期使用β-blocker，將DOBU換成Levosimendan應該是有好處的。雖說如此，台灣目前這藥只能自費，一支57200，我想是沒有人會輕易使用的…
² Simdax心得適(12.5mg/5ml/vial)
ð loading dose: 6-12 mcg/kg over 10 min (不建議)
ð pump 0.1-0.2
mcg/kg/min，常見泡法1amp in 500ml D5W= 25mcg/ml→Wt x ½~¼ ml/hr；或2amp in 500ml D5W= 50mcg/ml→Wt x ¼~⅛ ml/hr建議輸注24hr，之後效果維持2-9天，至少monitor 3天ECG, BP, HR,U/O
ð 若低血壓或tachycardia，可調降流速0.05 mcg/kg/min或DC換藥
ð 禁用：Ccr <30 ml/min、嚴重爛肝、嚴重低血壓(SBP<100
or DBP<60)、嚴重tachycardia或TdP、嚴重心室阻塞
l 所以我們講回來，第二象限，心積水但灌流差，若SBP<90，不上NTG pump，建議選用不容易掉血壓的inotropes，NE (屬於vasopressor) 2-30 mcg/min為一線藥物，有些人會建議搭配DOBU用2-10 mcg/kg/min(低劑量)強化心收縮力…雖然我都沒看過，臨床上還是常見單用NE。不建議第一線使用DA，因為心律不整機率高，死亡率>NE。
l 但其實還是得看導致心因性休克的原因，能處理的根源還是要先處理，如NSTEMI趕緊通血管、肺栓塞看是要給抗凝血、溶栓還是IVC filter、心律不整開電、瓣膜問題(AR,MR,AS)做TAVI…選擇的inotrope也不同
n 嚴重主動脈瓣狹窄者，LV的afterload很大，打不出血，此時若給一線NE收縮周邊動脈，TPR↑心臟loading更大，就可能改用dopamine中劑量。若血壓不夠者，也不會選用DOBU(易低血壓)
n 右心衰竭, 肺動脈高壓者推薦milrinone或levosimendan，因為他們有放鬆肺動脈效果，減少RV afterload，但levo太貴，所以就算了
n 病人長期使用β-blocker或是他β-Receptor down-regulate，非β的milrinone或levosimendan(貴！)有角色，但請留意他們的長半衰期。
n 當第一線NE尚不足以將MAP>65時，這種refractory shock建議加上epinephrine，當HR太高或是酸血症時，catecholamine不適合，可以改用vasopressin 0.03U/min (有建議0.06但通常>0.04就要小心ischemia、AKI的問題)
n 如果是純的septic shock，因為細菌的內毒素使周邊血管舒張，所以很直觀的用NE把血管壓回去(Epi, DA為二線替代用藥)，若MAP未>65，有些人不會把NE加到高劑量，而是合併vasopressin
0.03 U/min可能有效(研究結果分歧，建議等級weak)。不建議使用DA除非病人bradycardia
u NE Weight-based dosing：初0.05-0.15 mcg/kg/min, 調到MAP>65 (通常0.025-1, max 3 mcg/kg/min)
u NE Non–weight-based dosing (80kg者)：初5-15 mcg/min (2-80)有些對NE有耐藥性的還建議用到250 mcg/min…我覺得ischemia，通常>30就不敢再增量了
l 這篇review paper介紹了各種inotropes,
vasoconstrictors對心臟、對血管的角色，大方向就是維持MAP>65、維持CO，但不要過分血管收縮導致ischemia，vasodilator (DOBU, milrinone)可能掉血壓、DA可能心律不整、NE最優(但劑量太高也是會ischemia)
[重要觀念]
不管是第二象限還是第四象限，只要是心因性休克，盡快找出休克的原因並改善。手術(PCI、TAVI…)或是心臟輔助器械如今已成為第一線治療手段，畢竟立竿見影。升壓劑、強心劑都只是輔助，撐住心臟功能直到能做手術，若不能做手術通常預後都不會太好了…
l 心臟輔助器械如IABP, LVAD, ECMO, Pacemaker, CRT, ICD,
heartMATE，就是幫助心臟跳動，減少afterload等等
l 適度給O2，給太多outcome反而差；若因為肺水腫呼吸窘迫，考慮用NIPPV…這些非我專業，請自行GOOGLE吧@@
最後...
l 第三象限(Dry/Cold)又稱為euvolemic cardiogenic shock，沒積水、灌流不足，此時可以稍微洽水 250-500 ml增加體液，搭配inotropes，並且心臟輔助器械的角色更重要了。我常常感覺CV都不CV，越來越像CVS了。
~[後記]~
好！我們花了近1個月的時間，從心衰竭講到心因性休克，零零總總一萬三千字的內容，希望帶給大家對HF的治療有個基本的認識。但說到底這些也僅僅是2022年，現此時的治療現況，也許1-2年後又有新藥出來，治療策略又有不同了呢 (看看我大學時的共筆，現在都已經過時了)。
我要特別感謝在撰寫與查詢資料過程中被我百般騷擾的醫師與藥師們，謝謝朱純正醫師、王盈湘醫師、黃偉倫藥師、翁如潔藥師、陳柏瑋藥師，感謝你們跟我分享了各自臨床上遇到的經驗，也提供我非常多參考資料，這份整理不會是最完整的，但至少是我花了很多心力爬梳理出的版本，希望大家會喜歡XD若有不同的意見也非常歡迎提出討論喔
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