心衰竭系列-第4集-心衰竭指引藥物小總結與其他雜藥

 

綠色：建議classI；黃色：建議class IIa

 

根據2021 ESC HF guideline，HFrEF建議使用：

l   ACEI、BB、MRA、Dapagliflozin or empagliflozin (建議等級IA)

l   ACEI換成ARNI if不夠有效或不耐受，或不管啦直接換也行(建議等級IB)

l   不耐受ACEI或ARNI者可換ARB(建議等級IB)，因為雖然可降低CV death、HF住院率，但沒有任何研究證實可以降低全因死亡率。說是這樣說啦，但ACEI的乾咳真的很討厭，所以臨床上常常直接上ARB

l   臨床上直接上Entresto沒問題，但考量這藥貴(1顆60元)，健保有限制需HFrEF+用過ACEI/ARB+BB 4周，再加上SGLT2i(dapa或empa) 12周後LVEF仍≦35%者可使用。注意：ARNI與ACEI需間隔36hr以減少angioedema的風險

 

<其他非class IA,IB的建議>

l   有水分太多則給利尿劑，可改善症狀、增加運動能力、降低HF住院率 (建議等級IC...較無RCT佐證，但大部分大型試驗病人都有使用利尿劑)

n   Loop效果較好，但搭配thiazide有協同加成，目標是以最低有效劑量回到體液容積正常(Euvolemia)，小心脫太乾造成電解質濃度↑

n   其實ARNI, MRA, SGLT2i也都有利尿效果

l   Ivabradine (Coralan® 5mg/tab ) 為SA node專一I_f-channel inhibitor：根據SHIFT-trial，在LVEF≦35%, sinus rhythm, 即使給了BB, ACEI,MRA休息心跳仍≧70時，拿來純粹降心跳(不影響心收縮力)，可降低CV death, HF住院率。 (建議等級IIA)

n   劑量：初2.5-5 mg BID, 每兩周調升劑量max: 7.5 mg BID。
免腎調、Child C禁用。

n   副作用：Bradycardia, AF, QT prolong (Torsade de pointes), 胎兒毒性,短暫局部視野亮光(phosphenes)

n   本身靠CYP3A4代謝，所以小心併用的強效3A4 inhibitor：azole類抗黴菌藥、macrolides、Ritonavir (Paxlovid)；強效3A4 inducer：rifampin, carbamazepime, phynitoin, st. John’s wort ...

n   在ADHF時跟BB一樣先別用，其它禁忌症包括：

1.          不穩定或急性心衰竭(ADHF)

2.          心因性休克

3.          AMI

4.          Unstable angina

5.          治療休息心跳<70

6.          嚴重低血壓(< 90/50 mmHg)

7.          sick sinus syndrome

8.          SA block

9.          3rd degree AV block

10.      使用心律調節器者

 

l   Hydralazine + isosorbide dinitrate
前者傾向放鬆小動脈、後者放鬆小靜脈，降低afterload與preload。兩者一起使用，搭配主流class I藥物或是當他們無法使用時頂替上去，”似乎”也可以降低HFrEF死亡率與住院率。(建議等級IIA)

n   Hydralazine (Stable® 25 mg/tab)：初10-25mg TID. Max 75 mg TID

n   Isosorbide dinitrate (Isobide® 10 mg, Angidil® 10mg/10ml/amp)：20mg TID. Max 40 mg TID

n   注意，Isosorbide dinitrate(HF)與mononitrate(angina)不一樣。dinitrate代謝後變成活性的mononitrate，但前者BA 25%可搭配hydralazine治療HfrEF，後者BA 95%用來治療急性心絞痛

l   Digoxin可以降低心跳、增強心收縮力，但治療地位放非常後面。(建議等級IIB)

n   要做TDM：for CHF Ct目標0.5-0.9 ng/mL (≧1.2毒性增加)

n   正常人約5-7天達steady state；無尿者 15-20天，但可以2-3天先驗一次，確保不會濃度爆表

n   副作用：HR↓, AV block, VT/Vf。(K↓Mg↓Ca↑會增強毒性even Ct正常)

n   HR control onset

‐              PO: 1-2hr (peak eff 2-8 hr)

‐              IV 5-60 min (peak eff 1-6 hr)

n   劑量(0.25mg/tab)：

CCr (ml/min)	給法
>120	1tab QD
80-120	0.5-1 tab QD
30-80	0.5 tab QD
<30	0.5 tab QOD or less
<10	1/4 tab QOD or less
HD (洗不掉)、 CAPD	1/4 tab QOD or less