心衰竭系列-Acute Decompensate HF(ADHF)四象限分類-(中)

 

*PCWP=約等於左心房壓力=約等於左心室end diastolic pressure

治療的方法如上圖：

l   第四象限(Dry/Warm)是我們的目標，讓心臟不要積水(Dry)、四肢灌流順暢(Warm)，只要把該用上的RAAS藥物、BB、利尿劑、SGLT2i劑量調好即可。

l   第一象限(Wet/Warm)是最常見的，心臟積水，但周邊灌流還夠，所以：

n   給利尿劑將水分從腎臟排出是重中之重，多半以lasix起手，要嘛IV bolus(2.5倍門診劑量)2-3天，要嘛lasix pump cIF，泡法流速請見利尿劑篇https://reurl.cc/RrEMEx。 目標是給藥後2hr監測尿中Na濃度應>50-70 mEq/L，或是前6小時的U/O > 100-150mL/h，若極量的lasix pump還不夠力，有人會改用burinex pump或併用thiazides或metolazone或acetazolamide，但要小心離子失衡，再不行乾脆直接去洗腎(前提是血壓穩定)，但切記出院前將利尿劑的劑量調整好，確保心臟沒有積水，以減少死亡率與再入院率。

n   若病人SBP>110、afterload高、壓力回填造成肺積水水腫，此時給予NTG bolus + pump放鬆動脈血管，降低afterload可以釋放肺中積水回歸血管，搭配lasix將他們引至腎臟排出；放鬆小靜脈，降低preload，減少回心血，減少心臟壓力。使用時唯一要注意的是，別用過頭使SBP<90，就得不償失了。

n   NTG Pump給法：Nitroglycerin (Millisrol®) 5 mg/10 ml/amp

o  建議濃度：0.05-0.5mg/ml

o  建議流速：初0.005-0.01 mg/min，max 0.2 mg/min

o  臨床常見給法millisrol 5amp in D5W或NS 200ml製成25mg/250ml=0.1mg/ml，run 3-6 cc/hr, max 120 cc/hr
(北榮常用D5W，商品名Glucose "YF""A"*inj 5% 250ml/PP)
(也可用NS，商品名Norm-Saline "Ots"*inj 0.9% 250ml)

*連續使用24-48hr後會出現Tachyphylaxis，因為細胞內的NO已釋放完畢，需要一些時間回氣，所以通常不會用>2天。

o  Lasix與NTG可相容，要一起run沒問題。

o  請注意：NTG會吸附於PVC材質，所以稀釋液請使用硬塑膠罐裝(PP瓶)NS或D5W，管路最好選用NTG set (non-PVC且不含filter)，若使用PVC set可能有40-80%以上被吸附！流速越慢、越濃吸附越多。
然後他儲存時需要壁光，輸注時不需要。

n   如果還不算態嚴重，有些人也會使用口服Hydralazine + isosorbide dinitrate

 

	Nitroglycerin	Nitroprusside
機轉	Increase NO synthesis and cGMP
效果	Vasodilator (靜脈(低劑)>動脈(高劑))	Vasodilator (靜脈=動脈)
適應症	Warm & wet Cold & wet HTN Crises, ACS	Warm & wet Cold and wet HTN Crises
劑量	10–30 mcg/min 上調10–20 mcg/ min Q10–20min, max 200 mcg/kg/min	0.1–0.2 mcg/ kg/min 上調0.1–0.2 mcg/kg/min Q10–20 min, max 2 mcg/kg/min
Onset, Half-life	1-5 min 1-4 min	< 1 min < 10 min
代謝 排除	肝reductase、RBC、血管壁代謝 非活性態腎排除 (免肝腎調)	結合Hb→Cyanide(hepatic), thiocyanate (renal)具毒性，要肝腎調

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4347210/

這表做的不錯，也可以參照

Int J Heart Fail. 2020 Apr;2(2):91-110