過敏性休克(anaphylactic shock)急救處置

ref: https://gramproject.com/diagram/types-of-shock/

Shock：

定義為臟器血流、氧氣供應不足，而產生的缺氧與功能傷害。分成四類，整理自uptodate詳細請見此連結：

l   Hypovolemic shock

l   Cardiogenic shock

l   Obstructive shock

l   Distributive shock：分成septic、anaphylactic、neurogenic shock

Anaphylaxis機轉：
過敏原進入體內，被抗原呈現細胞(樹突、巨嗜、B細胞)呈現給B細胞，活化為漿細胞，多半產生IgE (Type 1過敏)，接到肥大細胞、嗜鹼性球的受體上，釋放出大量histamine、tryptase、TNF、IL-4、IL-13、PGs、趨化因子(Chemokines)。

l   histamine作用於H1與H2受體，使血管擴張、通透性增加、潮紅、皮疹、搔癢、心跳加快，嚴重可低血壓休克(anaphylactic shock)、血管痙攣(vasospasm)、支氣管痙攣(喘、掉血氧)

l   tryptase(類胰蛋白酶)分解破壞細胞、啟動補體與活化凝血路徑，造成低血壓、血管性水腫、DIC (先凝血後溶血)

Anaphylactoid機轉：
不透過IgE，不需要前次接觸，通常是藥物(如aspirin、NSAID、局麻、Mab、化療藥物、顯影劑、Opioid、vancomycin)，初次接觸即作用於肥大細胞/嗜鹼性球，釋出histamine等發炎物質。

l   平均從接觸過敏原到呼吸/心臟衰竭時間 皆<60min

n   醫源性過敏(藥物、醫材)：5min

n   昆蟲毒素：10-15min

n   食物過敏：25-35min

 

治療：

盡早診斷過敏性休克，斬斷元凶，並給予腎上腺素最重要，IM 0.5~1支Bosmin Q5~15min。
以下內容主要整理自uptodate:Anaphylaxis: Emergency treatment

盡快靠臨床症狀診斷急性過敏反應

常見表皮症狀：突然發生的全身蕁麻疹、血管水腫(angioedema-眼皮、嘴唇、臉頰腫的跟豬頭一樣)、潮紅、癢，10-20%沒有表皮症狀

危急症狀：症狀快速惡化、呼吸窘迫 (stridor, wheezing, 喘, 增加呼吸費力, 持續咳嗽, 發紺)、吐、腹痛、低血壓、心律不整、胸痛

緊急處置

1.     氧氣： NRM 15L/min或high-flow oxygen masks (70~100% FiO2) 確保呼吸道暢通：若氣管水腫、血管水腫阻塞氣道的話，快插管!

2.     快快給IM epinephrine (1 mg/mL=1:1000_舊制單位已少用) 0.3 ~ 0.5 mg IM Q5-15min(甚至更頻繁)扎外側大腿 (兒童劑量依體重如下，max 0.3-0.5mg；胖子用較常的針穿過皮下脂肪扎進肌肉給藥)，多數患者在1-3劑後症狀改善，若沒效繼續IM或給IV slow infusion*。 (優先IM，因為心血管併發症較少，如嚴重高血壓和心室心律不整。SC onset太慢，不推) 也有人給slow IV push(1支in10 ml NS IV run 5-10min) 但副作用較多，不推，且要注意劑量是心因性休克的1/10或更少 留意epi的副作用：交感神經興奮 (焦慮不安、頭痛、頭暈、心悸、蒼白、手抖) *IV epinephrine slow infusion pump for refractory shock 0.1 mcg/kg/min (0.05~0.2 mcg/kg/min) + 0.05mcg/kg/min Q2-3min 直到BP與灌流恢復 (通常不超過1mcg/kg/min) 泡製濃度： 若還沒給很多水，則1mg/ml泡於1L NS= 1mcg/ml 若已hydration >4L，則1mg/ml泡於250ml NS or D5W= 4mcg/ml 也有人5支泡於250ml NS (20mcg/ml)  run 10 ~30ml/hr BTW 默默奉獻的灰姑娘藥劑師葵中曾演過，病人因為長期使用β-blocker，關鍵時刻epi的β2氣管舒張與強心作用可能變差、HR、BP升不起來，此時可以使用glucagon透過非β路徑活化cAMP增強心肌收縮，CO↑ glucagon (GlucaGen (1mg/1ml/vial) 1~5 mg IV bolus run 5min(給太快會N/V，很多案例給一劑1mg就有效了); 若沒見效，有人1mg Q5min lexicomp說接著給infusion 5 ~15 mcg/minute，run 4-11ml/hr 4vial in 50ml D5W=80 mcg/ml

3.     姿勢： l   盡量躺著，抬高下肢 (減少低血壓、心臟充血不足、無脈搏現象) l   若呼吸道腫，則病人站姿前傾可緩解呼吸困難，但站、坐都可能使心臟preload降低，回心血不足產生empty ventricle syndrome，會死人，所以折衷坐著但抬高下肢 l   若嘔吐，則側躺，抬高下肢 l   孕婦則左側躺(以免子宮壓迫IVC而低血壓)

4.     Hydration： 灌NS 1-2L IV, 125ml/hr或full run (兒童給20ml/kg)，總之使用14-16G大口徑針快速輸注大量液體up to 7L，for低血壓者(因為發炎通透性增加，35% 水分數分鐘內shift出血管)、用了IM bosmin沒效者。並監測U/O、Keep SBP>90、RR、SpO2避免過度給水 輸液選擇：建議NS為主，因為其他都有些缺點： l   LR：可能造成代謝性鹼中毒，不過大量的NS也會造成hyperchloremic metabolic acidosis (酸中毒會讓靜脈收縮、動脈舒張)，有些人給太多NS時，會換成LR(似乎重症septic shock給LR能降低AKI的好處證據沒有反映在anaphylactic shock)，總之抽ABG就對了 l   D5W：會快速跑到血管外面，留不住，對血壓幫助有限 l   Colloid solutions (albumin, hydroxyethyl starch)：又貴且在體液重分佈型shock沒有好處證據

輔助治療 (可以用，但不是主力、不單用、不可取代epi，因證據力不夠)

Albuterol (salbutamol)：僅用於 IM bosmin無法緩解之bronchospasm，無法處理氣管水腫、低血壓、休克 給 2.5 ~ 5 mg in 3 mL NS via nebulizer mask, or 2~3 puffs by MDI PRN重複用。(兒童給2.5mg)

H1 antihistamine  無法改善呼吸道阻塞、低血壓、休克，無法抑制肥大/嗜中性球的histamine釋放，但也許能加強epi部分效果，或緩解蕁麻疹與癢，要給也不是不行： l   cetirizine 10 mg IV (run 2min) 較不會嗜睡，但台灣沒有IV劑型 l   diphenhydramine 25-50 mg IV (run 5 min) Q4-6H, max 400mg/day，給太多小心低血壓、嗜睡 (兒童<50kg者，1 mg/kg run 5 min, max 5 mg/kg/day or 200 mg/day)

H2 antihistamine  也是只對蕁麻疹有些幫助，加強anti-histamine效果 l   famotidine 20 mg IV (run 2min)，兒童0.25 mg/kg, max 20mg/dose

Glucocorticoid s 效果沒有證據力，因為消炎效果通常要數小時後才出現，對急性過敏症狀無路用，也許對延遲性的過敏反應有幫助(但systemic review不支持這論點)，如果Epi就有效，不用給steroid。 如果要給，通常是for氣喘、支氣管痙攣，給methylprednisolone 125 mg IV 敝院商品：Solu-medrol (500mg/vial)、Medason (125mg/vial)、Methylone (4mg/tab)

監測： BP、HR、SpO2、U/O (怕水給太多)

Treatment of refractory symptoms:

定義：滿足兩條件視為難治型過敏性休克 1. 給予epi+灌水後還是沒效 2. 使用≧3劑epi或用上IV epi infusion 先送ICU，沒有最好的治療法，基本上就是繼續IV infusion+其他升壓藥

Epinephrine infusion 見上方說明

Vasopressors ：以下劑量為vasodilatory shock n   Arginine vasopressin (pitressin 20 UI/1ml) 優先從CVC給藥，>0.04U/min表皮、冠脈、臟器ischemia風險高，且該慢慢tapper以免低血壓 1支in 100-200ml NS/D5W, 0.01-0.04 U/min，run 6-24ml/hr 也有人這樣給：2支 in D5W 38mL=1U/ml， run 3mL/h (=0.05U/min有點快，是否給2ml/hr=0.03 U/min) n   norepinephrine (Levophed 4mg/4ml/vial) 初0.05~0.15 mcg/kg/min; 常用劑量: 0.025~1 mcg/kg/min; max: 1~3.3 mcg/kg/min CVC：4vial in 250ml D5W=64 mcg/ml，run3-10ml/hr 周邊：2vial in 250ml D5W=32 mcg/ml，run 6-20ml/hr n   dopamine (Gipamine 600mg/200ml) tachyarrhythmias、AKI、死亡風險>NE 2 ~5 mcg/kg/min; max 20 mcg/kg/min 已是液體3mg/ml，常見run 3-7ml/hr

Methylene blue single bolus 1~2 mg/kg run 20~60 min有人用過，也許可增加周邊血管阻力，增加SBP。 但禁用於肺動脈高壓、G6PD缺乏、急性肺損傷

ECMO

這是2011年世界過敏組織的過敏性休克指引，其實有2020年版本，但2011年圖比較好看。