1. ESBL (extended-spectrum β-lactamase)定義為該細菌具有特殊抗藥基因，能產生水解3代的ceftriaxone的β- lactamases，最常見的抗藥基因是CTX-M系列(如CTX-M-15)，其次是TEM系列與SHV系列。臨床上不會常規驗這些基因，以對ceftriaxone R作為替代判斷標準，但這樣判斷也可能出錯，有其他基因也會使ceftriaxone失效，如AmpC。
2.
ESBL非複雜UTI
根據IDSA
2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative
Infections 建議優先用Nitrofurantoin, TMP-SMX，甚至放著不管，多喝水自己也會好。替代藥有Ciprofloxacin、levofloxacin、carbapenems、單次IV AMG、口服fosfomycin (僅for E.coli)。
l Augmentin臨床會失敗別用，即便體外敏感性說有效…複雜UTI更是別想了
l Doxycycline也不推薦for UTI，因為他主要從肝膽排除，23~40%腎臟排除不太夠用
3.
ESBL複雜UTI
TMP-SMX, ciprofloxacin, levofloxacin為首選for APN、cUTI。
Ertapenem, meropenem, imipenem-cilastatin, AMG為替代藥(前者抗藥或副作用不耐受時)
l 如果一開始用ertapenem，結果敏感性報表出來說wild type，建議降階，減少carbapenem的濫用
l 複雜UTI不建議用口服fosfomycin，因他在腎臟組織濃度不夠，但IV可能可以，我們臨床上通常會把IV fosfomycin當協同藥物，不會單用，就怕抗藥性產生。
4.
ESBL非UTI
l Meropenem, imipenem-cilastatin, ertapenem為首選，尤其erta QD給藥方便，敏感性報表出來後建議降階(FQ或Baktar)。
l 重症或Alb低下者，不建議用ertapenem，之所以可以QD給、半衰期長，是因為他protein binding
90%上下，結合後的大分子不易被腎臟排除，但alb低會使free form增加，加快於腎臟流失，只給1g QD，後半天血中濃度不足，療效降低。建議換其他carbapenem，非用erta不可的話，有人給1.5g QD或1g Q12H但資料不多
l ESBL菌血症用Tazocin 4.5g Q6H vs Mepem 1g Q8H 30天死亡率分別是12% vs 4%，如果只挑MIC低有效的菌，則死亡率分別是9% vs 4%沒有顯著差別，但風險差CI=-1~11%，Tazo死亡的風險偏高，所以IDSA還是建議ESBL菌血症優先上carbapenem，even Tazo是S。
同理在IAI、SSTI、肺炎的ESBL，雖沒有明確的研究，但IDSA也這樣延伸建議選擇carbapenem (mero、imi或erta都可以，惟erta不建議用於重症以及低alb病人)
5.
Tazocin與Cefepime在ESBL的治療地位
l 如果在非複雜性UTI，經驗性先給tazo、cefepime，療效不錯，就算最後說是ESBL也可繼續使用，畢竟她們可對抗部分弱的ESBL…但複雜UTI或UTI以外的感染IDSA都不推薦使用，即便AST說是S，因為可能會失敗。
l 理由是體外敏感性有時沒辦法反應ESBL的水解能力，會失真。也可能體內菌量大時(如abscess)抗藥性比體外試驗高，可能因為產生了更多的ESBL—稱為inoculum effect、或疊加了其他抗藥性酵素。雖然一些菌血症、UTI的研究使用Tazocin、cefepime死亡率病並沒有顯著高於carbapenem，但趨勢就是Tazocin比較差；而cefepime用在ESBL cUTI、肺炎就失敗或死亡率較高，即便都是報S
l Tazocin (4 g piperacillin + 0.5 g tazobactam)，這個β-lactamase inhibitor的量只佔1/8，很容易被大量的ESBL消耗光，無法再保護piperacillin而使其被水解。
相反的，同樣使用tazobactam的複方Zerbaxa (1g ceftolozane + 0.5g tazobactam)後者佔了1/3，量多不怕被耗盡，所以用在ESBL很有底氣
2022年CLSI調降tazocin的”sensitive” MIC認定標準，代表會有更多細菌敏感性說tazocin有效，但搞不好他其實是ESBL，真的用進體內結果可能失敗
結論：
1.
治療ESBL腸桿菌時，IDSA十分不信任tazocin、cefepime與cephamycins，認為只有非複雜UTI才可以使用，其他情況就算敏感性報S他們也不相信，有各種偽陽性的原因(見上面5-2點說明)
2.
面對ESBL複雜UTI，IDSA建議使用baktar或FQ，carbapenem、AMG為替代
面對ESBL非UTI感染時，建議carbapenem。
且認為carbapenem中mero、imi與erta效果類似，僅重症與低alb時erta效果較差。
3.
我自己臨床經驗：
我覺得IDSA有一點激進，至少在一般內科病房，即便肺炎ESBL風險高，我很也會先給給tazocin、cefepime試看看，不會輕易用上carbapenem。但確實也遇過AST說有效，結果用半天症狀無改善的，如果病人沒有超級嚴重，屆時再升階也不遲。
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[同場加映]
至於有聽說erta無效，但換成cefepime有效的這情況確實少見，但不是沒有，關鍵字叫做ertapenem-mono-resistant CRE，請參考這篇>2000案例的Cohort
Study：
carbapenem中抗菌力erta算是末段班，因為與細菌penicillin binding protein親和性不如其他人，他不能打PsA、AB，有時carbapenem中獨獨他對腸桿菌無效，其他人有效，稱之為ertapenem-mono-resistant CRE，可能機轉是改變膜蛋白通透性、產生AmpC、SHV、TEM和CTX -M等非carbapenemase抗藥基因的複數組合
1.
長這種菌的風險因子：
l ≥80 years
l 女性
l 白人
l 來自社區安養機構的菌 (health
care–associated community)
l 長照中心反而少
2.
菌種與感染源：
ertapenem-mono-resistant CRE常見於Enterobacter
cloacae complex (單一抗48.4% vs 其他CRE 15.4%; P < .0001)，而KP菌少見 (單一抗14.5% vs 其他CRE 46.1%; P < .0001)，且91.1%來自UTI，其他感染如血液則少見。
3.
基因：
大部分CRE菌可以驗到特殊抗藥基因，如KPC、NDM、OXA-48，但ertapenem-mono-resistant CRE幾乎都沒有
4.
抗生素選擇
ertapenem-mono-resistant CRE菌，根據定義用mero、imi、dori當然有效，其他選擇如cefepime, Tazocin, levofloxacin, gentamicin都有顯著*優於用在其他CRE菌的表現
5.
死亡率
出現ertapenem-mono-resistant CRE 比起其他CRE在90天死亡率差不多，並不會比較輕微。
l 如果驗到carbapenemase(OR,
1.93; 95% CI, 1.30–2.86)
l 在血液等無菌部位驗到菌(OR, 3.43;
95% CI, 2.43–4.86)
l 院內感染(OR, 23.12, 11.79–45.34，相比社區來源感染)
l 長照機構感染(OR, 14.07,
7.23–27.38，相比社區來源感染)
l 長出Enterobacter
cloacae complex (OR, 2.09, 1.46–2.99)
l KP菌(OR, 2.34; 1.61–3.39)
l KO菌 (OR, 2.95, 1.34–6.51, all compared with E. coli)
這些才會增加死亡率
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