clopidogrel, prasugrel, ticagrelor差別? (2024更新版本)

嫌內容太多，時間太少嗎
歡迎觀看剛剛錄製的Youtube有聲版
https://www.youtube.com/watch?v=Doz-NgIVfrs

根據2023年ESC ACS，病人有ACS (MI)應給予DAPT，以prasugrel/ticagrelor優於clopidogrel。
若準備做PCI裝支架，建議使用Prasugrel優於Ticagrelor優於Clopidogrel…

這建議主要是根據NEJM這篇ISAR-REACT 5 trial，做在高加索人ACS DAPT：
用完全體的prasugrel 60/10 mg qd (75歲以上或<60kg改用5mg qd) vs 完全體的ticagrelor 180/90 mg bid：
結論是12個月內死亡、心肌梗塞、中風的比例prasugrel比較低

而出血機率兩者類似

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但亞洲人使用full dose prasugrel的出血風險高，根據韓國這篇Lancet的HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS trials，比較aspirin + prasugrel 10mg QD x 1個月後，改用 (Conventional dose: 10 mg QD vs De-escalation dose: 5 mg QD)

 

10mg確實出血風險比較高

但是看BARC bleeding grade ≥3 (5mg vs 10mg=9 vs 8例; p = 0.82)

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Circ J. 2014;78:1684-92. (PRASFIT-ACS study)

日本這篇做低劑量3.75 mg QD prasugrel vs clopidogrel in DAPT after PCI

看到產生major coronary adverse events (MACE: composite of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, and nonfatal ischemic stroke)的比率prasugrel減少了2.4%心血管事件，但因為人數不夠多，沒做出顯著差異。

預防栓塞效果跟國際上做出來的類似。

 

兩者在出血比例上差不多

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長庚醫院於2024年發表台灣本土研究，retrospective cohort收錄2019/6-2021/12共2636人 ACS-PCI (Prasugrel 429/ Ticagrelor 2207)

Prasugrel 3.75mg QD在MACE與major bleeding的風險上，與ticagrelor 90mg BID類似。有些subgroup看到曾做過CABG/PCI或曾old MI的病人，prasugrel更有優勢，但subgroup又cohort可能有selection bias，看看就好

 

但在recurrent MI表現顯著優於ticagrelor (發生率1.1 vs. 3.0/100 person-years, subdistribution HR: 0.36, 95% CI: 0.21–0.62).

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2020 JCS guideline建議：

另一個問題是，亞洲人CYP2C19 poor-intermediate metabolizer(活性中重度降低)比例佔50-60%，使用clopidogrel效果差，會建議選用prasugrel (2C19非主要代謝酵素)或ticagrelor (本身為活性藥)

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同樣結果也可在這篇高榮的研究看到:

l   CYP 2C19 Reduced Metabolizer佔56.9%

l   Clopidogrel 75mg QD用在RM，有活性的P2Y12顯著比EM高；但prasugrel 3.75mg QD沒差

l   RM組從clopidogrel改成prasugrel後，顯著能降低血小板活性 (-19%)

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確實從這篇日本觀察性研究可看到2C19活性差的人，硬去使用clopidogrel會顯著增加缺血性中風、MI、CV death風險2.78倍

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但畢竟不是每個人都有去驗CYP 2C19基因型，為了方便篩選可能是2C19慢代謝型的族群，這篇2022年台中榮總的研究，從28個可能反應2C19的代謝型參數中，統整出了4個會使clopidogrel效果變差的獨立變數，HR都是約3倍左右，口訣為HANC

只要分數≥2分，還使用clopidogrel，則血小板活性壓不下來的比率(high on-treatment platelet reactivity, HPR)會顯著超過prasugrel，即預防血栓效果差，建議改用prasugrel (或是ticagrelor也行)

ACS PCI後DAPT常用劑量(CKD皆不腎調)
Aspirin (100mg/tab)	LD: 150–300 mg PO或75–250 mg IV, then MD: 75–100 mg QD
P2Y12 receptor inhibitors
Clopidogrel (Plavix 75 mg/tab)	LD: 300–600 mg PO, then MD: 75 mg QD
	l   保守基本牌，出血風險高的>75歲老人可考慮 l   若CYP2C19 poor~intermediate metabolizer (台灣人有50-60%)，則避免用它，因效果差
Prasugrel (Effient 10,5,3.75mg/tab)	JCS指引：日本劑量⅓ LD : 20 mg PO, then MD: 3.75 mg QD (韓國5mg QD)	ESC指引：歐美劑量 LD : 60 mg PO, then MD: 10 mg QD (5mg QD for wt <60 kg, ≥75歲)
	禁忌：曾中風、TIA、嚴重肝不全 (預計要做CABG者，歐美劑量建議hold 7天，因出血高) 副作用：主要只有出血問題，台灣研究認為從plavix轉成effient，出血風險低，耐受性佳
	日本劑量⅓台灣研究： l   預防MACE效果 Ticagrelor=Prasugrel ≥ Clopidogrel(PRASFIT-ACS Study) l   主要出血風險 Ticagrelor≥ Prasugrel≒Clopidogrel (PRASFIT-ACS Study)
Ticagrelor (brilinta 90mg/tab)	LD: 180 mg PO, then MD: 90 mg BID
	禁忌：曾ICH (預計要做CABG者避免用，建議hold 4天，因出血高) 副作用：呼吸喘(1周內通常會耐受)、睡眠呼吸中止(停藥可恢復)
最好是一開始就選對藥物，之後要轉換藥物有點麻煩，是否給Loading dose，是否影響抗血栓效果…第一個月都是再次栓塞高風險期，可以參考這篇