P2Y12 inhibitor轉換是否給loading dose

 針對ACS有在使用DAPT，或甚至單用P2Y12i，若要轉換藥物是否需要給loading dose呢??

轉換原因：出血、CYP2C19 poor metabolizer、DDI、過敏

核心概念是: 抗血小板效果Ticagrelor≧Prasugrel>plavix，由強效藥物轉成弱效時，有較高機率需要loading dose

但要注意: 這裡的prasugrel是基於歐美劑量60mg/10mg，換成日本的1/3劑量是否也是這樣處理，可能不一定，我再找找有沒有日本指引~

換為 原本	Clopidogrel (t½ =6hr)	Ticagrelor (t½ =9hr)	Prasugrel (t½ =7hr)
Clopidogrel	X	若冠脈栓塞風險高: 不管上一劑plavix何時給，都給loading dose Ticagrelor LD 180 mg, then 90mg BID Prasugrel 60 mg, then 10 mg QD (但台灣人劑量÷3) 若冠脈栓塞風險低: 上一劑plavix給完24hr後，給maintenance dose
Ticagrelor	(針對出血或無法耐受者) 在ticagrelor DC後原訂下一劑時，給Plavix loading dose 600 mg(有些建議300mg), then 75 mg QD	X	在ticagrelor DC後原訂下一劑時，給prasugrel loading dose 60 mg, then10 mg QD. (但台灣人劑量÷3)
Prasugrel	prasugrel DC後24hr，直接給plavix maintenance dose 75 mg QD	在Prasugrel DC後原訂下一劑時，給ticagrelor 90 mg BID	X

 

 根據N Engl J Med 2021; 384:452-460 這篇提到，ACS後30天內是血栓高風險期，所以第一個月內還是建議DAPT，但30天後，高出血風險者可以考慮先把容易出血的aspirin拿掉，留下一個P2Y12 inh，最好選擇出血風險低又有不錯抗血栓效果的藥物…

REF:

https://ccs.ca/eguidelines/Content/Topics/Antiplatelet/2%200%20Switching%20therapy.htm

Cardiac Diseases and Therapies ACUTE CORONARY SYNDROMES ANTIPLATELET THERAPY SWITCHING CLINICIAN GUIDE
修改自實習生詹子寬的整理表格

 

CARDIOVASCULAR PHARMACOTHERAPY HANDBOOK

https://pie.med.utoronto.ca/CVmanual/CVManual_content/assets/2013pdfs/Acute%20Coronary%20Syndromes/Antiplatelet%20Therapy%20Switching%20-%20Clinician%20Guide.pdf