S.aureus與coagulase與abscess的關係

參考資料:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000294401500070X

格蘭氏陽性球菌依Catalase(過氧化氫酶)有無區分成葡萄球菌(+)與鏈球菌(-)，葡萄球菌表面具有adhesin(粘附素)讓他黏附於我們的表皮、鼻咽部，甚至導管、心內膜...

這些葡萄球菌再依有無coagulase區分成S.aureus與CoNS。這麼做是為了快速區分毒性較強的S. aureus與CoNS，因為coagulase的存在與Abscess (膿瘍)的產生有關，而膿瘍就是S. aureus的AT力場、領域展開、絕對防禦陣，使抗生素與免疫細胞不易進入，他便能在陣法中大量繁殖。

就算被PMN闖入陣中(因為細菌誘發分泌的cytokine作為趨化因子，帶來了免疫細胞)，S. aureus還可以使用catalase分解掉PMN的超氧化物、ROS、自由基等毒殺分子。

另外，S.aureus具有hyaluronidase，可分解皮膚中的玻尿酸；lipase分解皮下脂肪，像潛盾機一樣，讓他一步一步侵蝕擴散，從毛囊炎(foliculitis)到furuncle、carbuncle，再嚴重到菌血症。
但它不會像缺乏coagulase的CoNS或strep.快速蔓延紅腫熱痛面積 (如erysipelas-group A β-hemolytic streptococci；necrotizing fascitis）

如果菌血症又形成bacteria thrombi:
飄到心臟變成IE (做心超、TEE檢查)
飄到肋膜變成empyema (lung abscess，用CXR、S/C檢查)
飄到腦部變成brain abscess, meningitis (lumbar puncture, Brain CT, kernig sign, brudzinski sign協助診斷)
飄到骨頭變成osteomyelitis (也可能直接外傷所致, bone scan, inflammation scan檢查) 

細講S.aureus靠體內Coa與vWbp兩基因合成蛋白coagulase與von Willebrand factor以活化周圍的fibrinogen形成金鐘罩fibrous capsule。

S.aureus在裡面分泌α-Hemolysin (溶血素; Hla; α-toxin)可將上皮細胞、內皮細胞、血球細胞、血小板溶穿一個洞，導致細胞凋亡。

如此capsule內含有一堆活的死的細菌、PMN、間質細胞...統稱pus(膿)，整體叫做膿瘍(abscess)。產生skin abscess的比例: 83% SA、2.6% β- hemolytic streptococci。

 

如果單一膿瘍，直徑<2cm，免疫力正常，傷口乾淨簡單好治，其實引流即可不一定需要抗生素。

反之，當膿瘍大到一定程度，必須要靠手術劃開或引流，做到source control不然其內無血管，抗生素也不好進去 (此時有些人會用穿透性超好的rifampin)。或是症狀相對嚴重也是抗生素介入的時機，這種長膿瘍的傷口很有機會是MRSA，所以…

在經驗性藥物治療上

1.          若是免疫正常者輕微膿瘍: 視為CA-MRSA給

l   Baktar 2# BID PO

l   Doxycycline 100 mg BID PO

l   Minocycline 200 mg ONCE, then 100 mg BID PO

l   Clindamycin 450 mg Q8H PO   

2.          若是免疫正常者稍微嚴重膿瘍(發燒、心跳快、膿瘍惡化快、無法口服): 視為HA-MRSA給

l   Vancomycin 20-35 mg/kg once, then 15-20 mg/kg or Ct 10-20 (也許AUC 400-600)

l   Daptomycin 4-6 mg/kg QD

3.          若是免疫差嚴重膿瘍(甚至shock): 視為ICU HA-MRSA給

l   Vancomycin (AUC400-600) or daptomycin 6-12 mg/kg QD IV，加上

l   Cefepime 2g Q8H IV 或

l   Meropenem 1g Q8H (for疑似ESBL) 或

l   levofloxacin 750 mg QD IV

除了S. aureus本身繁殖造成感染之外，他也會分泌毒素噁心你

1. Enterotoxin 為熱穩定毒素，加熱無法去除

Enterotoxin A: 來自被汙染的食物、糞便，造成你水瀉 (潛伏期4hr、症狀24hr自癒，支持療法，給水給NSAID)

Enterotoxin B: 跟C.diff很像，因為原生腸道菌叢被破壞，而繁殖的S. aureus大量分泌毒素造成水瀉，所以先排除C. diff

2. TSS toxin-1造成toxic shock syndrome
來自外傷、不乾淨的注射器、長時間衛生棉條

症狀包括低血壓(休克)、發燒、chill、瀰漫性黃班紅皮疹脫屑(手腳掌)、多重器官衰竭、DIC、紫質症。

Tx: 輸液升血壓、手術清創、拿掉衛生棉條、敷料、填塞物

經驗性給抗生素:
vancomycin (AUC400-600) + clindamycin 900mg IV Q8H+以下擇一
tazocin 4.5g IV Q6H
cefepime 2g IV Q8H
meropenem 1g IV Q8H 

確定MSSA給抗生素:
cefazolin 2g IV Q8H 或oxcillin 2g IV Q4H + clindamycin 900mg IV Q8H

確定MRSA給抗生素:
vancomycin (AUC400-600) + clindamycin 900mg IV Q8H

clindamycin可以抑制細菌toxin的合成，是很重要的藥物，但若他有抗藥性，建議可以換成單用linezolid 600mg IV/PO Q12H短期使用。在TSS時，抑菌型clindamycin與linezolid反而角色>殺菌型的beta lactam或vancomycin...

鑑別診斷streptococcal Toxic shock syndrome: 
通常在感染發現前就出現疼痛。在輕微創傷部位（如瘀青、肌肉拉傷、腳踝扭傷）可能會出現深層感染(如壞死性筋膜炎)，通常皮膚上沒有明顯的外傷，但按壓會爆痛，紅腫範圍<疼痛範圍。