參考資料:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000294401500070X
格蘭氏陽性球菌依Catalase(過氧化氫酶)有無區分成葡萄球菌(+)與鏈球菌(-),葡萄球菌表面具有adhesin(粘附素)讓他黏附於我們的表皮、鼻咽部,甚至導管、心內膜...
這些葡萄球菌再依有無coagulase區分成S.aureus與CoNS。這麼做是為了快速區分毒性較強的S. aureus與CoNS,因為coagulase的存在與Abscess (膿瘍)的產生有關,而膿瘍就是S. aureus的AT力場、領域展開、絕對防禦陣,使抗生素與免疫細胞不易進入,他便能在陣法中大量繁殖。
就算被PMN闖入陣中(因為細菌誘發分泌的cytokine作為趨化因子,帶來了免疫細胞),S. aureus還可以使用catalase分解掉PMN的超氧化物、ROS、自由基等毒殺分子。
另外,S.aureus具有hyaluronidase,可分解皮膚中的玻尿酸;lipase分解皮下脂肪,像潛盾機一樣,讓他一步一步侵蝕擴散,從毛囊炎(foliculitis)到furuncle、carbuncle,再嚴重到菌血症。
但它不會像缺乏coagulase的CoNS或strep.快速蔓延紅腫熱痛面積 (如erysipelas-group A β-hemolytic streptococci;necrotizing fascitis)
如果菌血症又形成bacteria thrombi:
飄到心臟變成IE (做心超、TEE檢查)
飄到肋膜變成empyema (lung abscess,用CXR、S/C檢查)
飄到腦部變成brain abscess, meningitis (lumbar puncture, Brain CT, kernig sign, brudzinski sign協助診斷)
飄到骨頭變成osteomyelitis (也可能直接外傷所致, bone scan, inflammation scan檢查)
細講S.aureus靠體內Coa與vWbp兩基因合成蛋白coagulase與von Willebrand factor以活化周圍的fibrinogen形成金鐘罩fibrous capsule。
S.aureus在裡面分泌α-Hemolysin (溶血素; Hla; α-toxin)可將上皮細胞、內皮細胞、血球細胞、血小板溶穿一個洞,導致細胞凋亡。
如此capsule內含有一堆活的死的細菌、PMN、間質細胞...統稱pus(膿),整體叫做膿瘍(abscess)。產生skin abscess的比例: 83% SA、2.6% β- hemolytic streptococci。
如果單一膿瘍,直徑<2cm,免疫力正常,傷口乾淨簡單好治,其實引流即可不一定需要抗生素。
反之,當膿瘍大到一定程度,必須要靠手術劃開或引流,做到source control不然其內無血管,抗生素也不好進去
(此時有些人會用穿透性超好的rifampin)。或是症狀相對嚴重也是抗生素介入的時機,這種長膿瘍的傷口很有機會是MRSA,所以…
在經驗性藥物治療上
1.
若是免疫正常者輕微膿瘍: 視為CA-MRSA給
l Baktar 2# BID PO
l Doxycycline 100 mg BID PO
l Minocycline 200 mg ONCE, then 100 mg BID PO
l Clindamycin 450 mg Q8H PO
2.
若是免疫正常者稍微嚴重膿瘍(發燒、心跳快、膿瘍惡化快、無法口服): 視為HA-MRSA給
l Vancomycin 20-35 mg/kg once, then 15-20 mg/kg or Ct 10-20 (也許AUC 400-600)
l Daptomycin 4-6 mg/kg QD
3.
若是免疫差嚴重膿瘍(甚至shock): 視為ICU HA-MRSA給
l Vancomycin (AUC400-600) or daptomycin 6-12 mg/kg QD IV,加上
l Cefepime 2g Q8H IV 或
l Meropenem 1g Q8H (for疑似ESBL) 或
l levofloxacin 750 mg QD IV
除了S. aureus本身繁殖造成感染之外,他也會分泌毒素噁心你
1. Enterotoxin 為熱穩定毒素,加熱無法去除
來自外傷、不乾淨的注射器、長時間衛生棉條
Tx: 輸液升血壓、手術清創、拿掉衛生棉條、敷料、填塞物
經驗性給抗生素:
vancomycin (AUC400-600) + clindamycin 900mg IV Q8H+以下擇一
tazocin 4.5g IV Q6H
cefepime 2g IV Q8H
meropenem 1g IV Q8H
確定MSSA給抗生素:
cefazolin 2g IV Q8H 或oxcillin 2g IV Q4H + clindamycin 900mg IV Q8H
確定MRSA給抗生素:
vancomycin (AUC400-600) + clindamycin 900mg IV Q8H
clindamycin可以抑制細菌toxin的合成,是很重要的藥物,但若他有抗藥性,建議可以換成單用linezolid 600mg IV/PO Q12H短期使用。在TSS時,抑菌型clindamycin與linezolid反而角色>殺菌型的beta lactam或vancomycin...
鑑別診斷streptococcal Toxic shock syndrome:
通常在感染發現前就出現疼痛。在輕微創傷部位(如瘀青、肌肉拉傷、腳踝扭傷)可能會出現深層感染(如壞死性筋膜炎),通常皮膚上沒有明顯的外傷,但按壓會爆痛,紅腫範圍<疼痛範圍。
沒有留言:
張貼留言