2023年8月24日 星期四

S.aureus與coagulase與abscess的關係

參考資料:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000294401500070X


格蘭氏陽性球菌依Catalase(過氧化氫酶)有無區分成葡萄球菌(+)與鏈球菌(-),
葡萄球菌表面具有adhesin(粘附素)讓他黏附於我們的表皮、鼻咽部,甚至導管、心內膜...

這些葡萄球菌再依有無
coagulase區分成S.aureusCoNS。這麼做是為了快速區分毒性較強的S. aureusCoNS,因為coagulase的存在與Abscess (膿瘍)的產生有關,而膿瘍就是S. aureusAT力場、領域展開、絕對防禦陣,使抗生素與免疫細胞不易進入,他便能在陣法中大量繁殖。


就算被
PMN闖入陣中(因為細菌誘發分泌的cytokine作為趨化因子,帶來了免疫細胞)S. aureus還可以使用catalase分解掉PMN的超氧化物、ROS、自由基等毒殺分子。

另外,S.
aureus具有hyaluronidase,可分解皮膚中的玻尿酸;lipase分解皮下脂肪,像潛盾機一樣,讓他一步一步侵蝕擴散,從毛囊炎(foliculitis)到furuncle、carbuncle,再嚴重到菌血症。
但它不會像缺乏coagulase的CoNS或strep.快速蔓延紅腫熱痛面積 (如erysipelas-group A β-hemolytic streptococci;necrotizing fascitis)

如果菌血症又形成bacteria thrombi:
飄到心臟變成IE (做心超、TEE檢查)
飄到肋膜變成empyema (lung abscess,用CXR、S/C檢查)
飄到腦部變成brain abscess, meningitis (lumbar puncture, Brain CT, kernig sign, brudzinski sign協助診斷)
飄到骨頭變成osteomyelitis (也可能直接外傷所致, bone scan, inflammation scan檢查) 



細講S.aureus靠體內CoavWbp兩基因合成蛋白coagulasevon Willebrand factor以活化周圍的fibrinogen形成金鐘罩fibrous capsule

S.aureus
在裡面分泌α-Hemolysin (溶血素; Hla; α-toxin)可將上皮細胞、內皮細胞、血球細胞、血小板溶穿一個洞,導致細胞凋亡。

如此capsule內含有一堆活的死的細菌、PMN、間質細胞...統稱pus(),整體叫做膿瘍(abscess)。產生skin abscess的比例: 83% SA2.6% β- hemolytic streptococci

 

如果單一膿瘍,直徑<2cm,免疫力正常,傷口乾淨簡單好治,其實引流即可不一定需要抗生素。

反之,當膿瘍大到一定程度,必須要靠手術劃開或引流,做到source control不然其內無血管,抗生素也不好進去 (此時有些人會用穿透性超好的rifampin)。或是症狀相對嚴重也是抗生素介入的時機,這種長膿瘍的傷口很有機會是MRSA,所以…

在經驗性藥物治療上

1.          若是免疫正常者輕微膿瘍: 視為CA-MRSA

l   Baktar 2# BID PO

l   Doxycycline 100 mg BID PO

l   Minocycline 200 mg ONCE, then 100 mg BID PO

l   Clindamycin 450 mg Q8H PO   

2.          若是免疫正常者稍微嚴重膿瘍(發燒、心跳快、膿瘍惡化快、無法口服): 視為HA-MRSA

l   Vancomycin 20-35 mg/kg once, then 15-20 mg/kg or Ct 10-20 (也許AUC 400-600)

l   Daptomycin 4-6 mg/kg QD

3.          若是免疫差嚴重膿瘍(甚至shock): 視為ICU HA-MRSA

l   Vancomycin (AUC400-600) or daptomycin 6-12 mg/kg QD IV,加上

l   Cefepime 2g Q8H IV

l   Meropenem 1g Q8H (for疑似ESBL)

l   levofloxacin 750 mg QD IV



除了S. aureus本身繁殖造成感染之外,他也會分泌毒素噁心你

1. Enterotoxin 為熱穩定毒素,加熱無法去除
Enterotoxin A: 來自被汙染的食物、糞便,造成你水瀉 (潛伏期4hr、症狀24hr自癒,支持療法,給水給NSAID)
Enterotoxin B: 跟C.diff很像,因為原生腸道菌叢被破壞,而繁殖的S. aureus大量分泌毒素造成水瀉,所以先排除C. diff

2. TSS toxin-1造成toxic shock syndrome
來自外傷、不乾淨的注射器、長時間衛生棉條
症狀包括低血壓(休克)、發燒、chill、瀰漫性黃班紅皮疹脫屑(手腳掌)、多重器官衰竭、DIC、紫質症。

Tx: 輸液升血壓、手術清創、拿掉衛生棉條、敷料、填塞物

經驗性給抗生素:
vancomycin (AUC400-600) + clindamycin 900mg IV Q8H+以下擇一
tazocin 4.5g IV Q6H
cefepime 2g IV Q8H
meropenem 1g IV Q8H 


確定MSSA給抗生素:
cefazolin 2g IV Q8H 或oxcillin 2g IV Q4Hclindamycin 900mg IV Q8H

確定MRSA給抗生素:
vancomycin (AUC400-600) + clindamycin 900mg IV Q8H

clindamycin可以抑制細菌toxin的合成,是很重要的藥物,但若他有抗藥性,建議可以換成單用linezolid 600mg IV/PO Q12H短期使用。在TSS時,抑菌型clindamycin與linezolid反而角色>殺菌型的beta lactam或vancomycin...

鑑別診斷streptococcal Toxic shock syndrome: 
通常在感染發現前就出現疼痛。在輕微創傷部位(如瘀青、肌肉拉傷、腳踝扭傷)可能會出現深層感染(如壞死性筋膜炎),通常皮膚上沒有明顯的外傷,但按壓會爆痛,紅腫範圍<疼痛範圍。

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