高血糖沒控制好，最後大多腎爛掉要去洗腎。HbA1C越高HD者死亡率越高，但洗腎者許多藥物排不出去，或是albumin流失，high protein binding藥物的free form增加，容易低血糖，增加死亡率，所以不好調藥物。
高血糖：
l Uremia會增加insulin resistance
l 代謝性酸中毒與Vit D3減少會抑制內生性insulin分泌
l 洗腎液中含有糖
低血糖：
l 25% insulin由腎臟代謝
l 腎臟參與糖質新生
l 血糖藥排不出去
l Alb流失，high protein binding血糖藥free form↑
糖尿病藥for已經洗腎者，metformin與SGLT2i不能使用，可用的有DPP4i、SU、meglitinide、acarbose、TZD、insulin與GLP-1
agonist
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DPP4i |
trajenta就不靠腎排，所以正常QD用。其他DPP4i還是可以用，但就要減半或改QD，要個別查 |
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SU |
l protein binding都>95%，第一代幾乎全腎排，好在現在大都使用二三代Gglimepride (Armaryl®), gliclazide (Diamicron®), gliquidone (Glunormal®,
Glurenorm®), Glipizide (Glidiab®)，相對腎排比例較低，但腎爛ESRD若蛋白尿流失，可能會讓游離態增加，降血糖力↑，還是會低血糖，所以才說start low。 l 在爛腎者可以用amaryl, Gliclazide start from low dose，但已經洗腎的話，兩者都是說avoid use，因為洗不掉，且就算肝臟代謝後還是有活性(但Gliclazide說代謝物無活性60-70%腎排,<1%原型，我覺得HD者可以用短效劑型試試看)，大多資料都推薦改用glipizide，因為她半衰期短，幾乎沒有活性代謝物，腎排比例也低，較安全不會低血糖。@@可是敝院沒有這個藥，所以只能選用很低劑量的armaryl 0.5# QD或diamin 80mg 0.5#
QD這種試試看，因為洗不太掉，所以HD前後給好像沒差多少...但如果醫院有進gliquidone這種完全不用腎調的藥，就放膽用吧 |
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meglitinide |
Repaglinide, glufast原型腎排皆<10%，不太受HD影響，照常TID給，一樣不管HD前後。 |
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acarbose |
acarbose根本不吸收，與HD無關。雖說AUC會上升幾倍，但副作用不嚴重，還是可以試試。 |
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TZD |
actos (pioglitazone)也是protein binding >99%，僅15-30%腎排除，所以不受腎功能與HD影響，照常給藥 |
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insulin |
血糖300-400時insulin resistance高，要給大劑量。降下來到200多時，劑量反而要降，要留意不要給到低血糖就好。 |
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GLP-1 agonist |
Liraglutide, semaglutide似乎沒有活性代謝物，皆<10%原型腎排。不用腎調，雖然在HD族群沒有太多資料，但硬要用的話可在監測下嘗試看看，不過有健保給付限制~
------------- 討論認為liraglutide, dulaglutide, and semaglutide 主要透過血中酵素分解其氨基酸結構，原型態腎排除比例低 (多半<10%)，所以爛腎或洗腎者應該對藥物本身表現影響不大 只是要注意ESRD者使用GLP-1 RA發現噁心風險增加了 3.8 倍，嘔吐風險增加了 35.6 倍，Liraglutide 造成噁心之 OR=3.6–5.3 ，嘔吐OR= 6.1–6.9，但不至於到脫水 ================ 另一篇2022年的Case Series則分享了3個ESRD HD的病人使用semaglutide QW將血糖控制不錯的case ************************* 結論: HD病人使用GLP-1RA的資料很少，但目前看起來敝院有的dulaglutide(Trulicity) 、semaglutide (Ozempic)有相對多的資料，療效與安全性比較確保。而Lixisenatide (Soliqua)我真的找不到資料，我問我們新陳代謝科的臨床藥師，她說她們病房HD的病人都直接用insulin而已 |
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