洗腎者的血糖藥

高血糖沒控制好，最後大多腎爛掉要去洗腎。HbA1C越高HD者死亡率越高，但洗腎者許多藥物排不出去，或是albumin流失，high protein binding藥物的free form增加，容易低血糖，增加死亡率，所以不好調藥物。

高血糖：

l   Uremia會增加insulin resistance

l   代謝性酸中毒與Vit D3減少會抑制內生性insulin分泌

l   洗腎液中含有糖

低血糖：

l   25% insulin由腎臟代謝

l   腎臟參與糖質新生

l   血糖藥排不出去

l   Alb流失，high protein binding血糖藥free form↑

 

糖尿病藥for已經洗腎者，metformin與SGLT2i不能使用，可用的有DPP4i、SU、meglitinide、acarbose、TZD、insulin與GLP-1 agonist

DPP4i	trajenta就不靠腎排，所以正常QD用。其他DPP4i還是可以用，但就要減半或改QD，要個別查
SU	l   protein binding都>95%，第一代幾乎全腎排，好在現在大都使用二三代Gglimepride (Armaryl®), gliclazide (Diamicron®), gliquidone (Glunormal®, Glurenorm®), Glipizide (Glidiab®)，相對腎排比例較低，但腎爛ESRD若蛋白尿流失，可能會讓游離態增加，降血糖力↑，還是會低血糖，所以才說start low。 l   在爛腎者可以用amaryl, Gliclazide start from low dose，但已經洗腎的話，兩者都是說avoid use，因為洗不掉，且就算肝臟代謝後還是有活性(但Gliclazide說代謝物無活性60-70%腎排,<1%原型，我覺得HD者可以用短效劑型試試看)，大多資料都推薦改用glipizide，因為她半衰期短，幾乎沒有活性代謝物，腎排比例也低，較安全不會低血糖。@@可是敝院沒有這個藥，所以只能選用很低劑量的armaryl 0.5# QD或diamin 80mg 0.5# QD這種試試看，因為洗不太掉，所以HD前後給好像沒差多少...但如果醫院有進gliquidone這種完全不用腎調的藥，就放膽用吧
meglitinide	Repaglinide, glufast原型腎排皆<10%，不太受HD影響，照常TID給，一樣不管HD前後。
acarbose	acarbose根本不吸收，與HD無關。雖說AUC會上升幾倍，但副作用不嚴重，還是可以試試。
TZD	actos (pioglitazone)也是protein binding >99%，僅15-30%腎排除，所以不受腎功能與HD影響，照常給藥
insulin	血糖300-400時insulin resistance高，要給大劑量。降下來到200多時，劑量反而要降，要留意不要給到低血糖就好。 常見長效HS+短效TID或中短效混合型BID
GLP-1 agonist	Liraglutide, semaglutide似乎沒有活性代謝物，皆<10%原型腎排。不用腎調，不管HD，但有健保給付限制

 

 另外，ESRD但尚未洗腎者，藥物選擇請見這篇