超低劑量aciclovir預防VZV感染?

大家免疫低下者都會給藥預防VZV嗎?
用aciclovir還是valaciclovir呢?
會給很低很低的劑量嗎?

今天同事問我口服aciclovir 200 mg QD可以用來預防hema病人病毒感染嗎?劑量會不會太低?

首先預防HSV、VZV感染有兩種藥，aciclovir與valaciclovir，查Uptodate說

所以不管是用哪種藥，常見的預防劑量大都是1tab BID，此病人用200 mg QD也許是爛腎，或是怕神經毒性。但他腎挺好的，後來我有查到一篇ultra low prophylaxis dose的aciclovir 200 mg QD(非腎調劑量)來預防MM病人使用bortezomib (1.3 mg/m² on Day 1,4,8,11 for a 3 week cycle)+ Dexamethasone後的VZV感染，是篇retrospective study。https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21616919/

常見在MM給aciclovir 400mg BID during bortezomib treatment都很有效，不給VZV就會跑出來，但MM的病人很多都爛腎，給到400 BID不少會出現AKI與神經毒性，今天改用200 mg QD，結果也是顯著可降低Herpes zoster (HZ)發生風險。這篇https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22816982/也是差不多結論。

但這篇韓國的https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20947927/卻說200mg沒效400mg才有效，樣本數較少(61+19人)就是了

 

另一篇也是retrospective study，做在異體幹細胞移植後免疫差的病人，若不預防據說HZ發生率20%以上，尤其是瀰散性HZ。

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24211377/

一樣是200 mg QD的超低劑量，發現有乖乖吃一年藥者，發病率大大降低，若自行停藥，長HZ的風險變7倍(HR 7.50, 95% CI 3.60–15.63, p < 0.001)。HZ第一年發生率在乖乖吃藥組2.3% (實線) vs 不乖乖吃藥組27.3% (虛線)  (p < 0.001)

乖乖組平均吃了400天的aciclovir，停藥後平均在163天發生HZ，停藥後第一年HZ發生率28.4%、第二年38.0%。所以建議可以吃到2年，預防效果更好

 

好了，我知道aciclovir 200 mg QD在預防VZV也許有效，但跟valaciclovir比呢?

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12243600/

這篇RCT比較在做化療的hema癌症者(leukemia、myelodysplasia、lymphoma、MM)或幹細胞移植者使用acyclovir 400 mg TID (n = 51), valacyclovir 500 mg BID (n = 48), or valacyclovir 250 mg BID (n = 52) during neutropenia的HSV發生率，結果顯示一樣有效、副作用差不多。裏頭提到他人做的研究顯示Valaciclovir BID效果優於QD，aciclovir 400 BID=val 500 BID。所以最後他們醫院選擇使用valacyclovir 250 mg BID

最後一篇日本研究，retrospective study
https://iv.iiarjournals.org/content/30/5/701
他取573位在做化療的hema病人(lymphoma、MM、leukemia…)，67人用aciclovir 200mg QD、42人用valaciclovir 500mg QD，HZ發生率沒有顯著差異(p=0.736)，但五年總花費¥2,869,917 vs ¥4,809,952，若將valaciclovir換成aciclovir，總花費可減少28.3%。若是全換成Aciclovir的學名藥，總花費可減少85%。



我們回到台灣看一下，Acylo 6元/顆 vs Valtrex 60元/顆，怪不得健保在使用valtrex有諸多限制…

[總結]

做完paper research後我覺得

l   MM在使用bortezomib、corticosteroids的病人

l   Leukimia、lymphoma等hema在使用化療的病人

l   骨髓幹細胞移植後的病人

這些人免疫差，VZV容易跑出來長皮蛇，必須要用藥預防。可以吃1# BID的Acylo或Valtrex預防，但也有一些研究認為Acylo 0.5# QD就有預防效果，且可減少腎臟與神經毒性的發生。雖然臨床上較常聽到使用Valtrex 1# BID，但他健保只有給付異體骨髓移植病患，接受高劑量化療或全身放射治療 (TBI) 前一天至移植術後第30天為止。其他情況就只能用口服aciclovir，到底該用400 BID還是200 QD，我覺得可以看病人腎臟、神經毒性的風險決定

<本篇感謝孫屏翰藥師提供的臨床經驗與文獻~>