Acetaminophen與warfarin的交互作用

 <Acetaminophen與warfarin的交互作用>

今天被病房護理師問說: acetaminophen(APAP)與warfarin到底能不能一起吃啊?

聽到這問題，我猜她應該是看到或聽到一些因為併用後INR爆走出血的案例...好在這事我有所耳聞，可以直接回答。

 兩者確實有交互作用，基本上APAP會讓INR上升，但只要<2g/day，不要連續使用>3天，基本上影響不大，但還是建議每周測一次INR(if用量大，建議第三天測一次)

事後想說來讀一下paper好了，就找了這篇Warfarin and acetaminophen interaction in a 47-year-old woman，意外地覺得case report怎麼這麼好看XD，以下摘要：

47歲金屬二尖瓣置換(MMVR)的婦女，under warfarin, INR穩定控制在2.5-3.5(沒有吃其他藥物、OTC、保健食品)。一周前因為腿痛自己買了acetaminophen吃2.5-4g/day，這次因為左上背瘀血腫、疼痛入院

INR  2.5→9.2
Hb    12.6→7.8

懷疑是APAP的DDI，馬上hold warfarin，並給

PCC 3000U
vit K 10mg IV
pRBC 1U

兩小時後

INR  9.2→0.9
Hb    7.8→9.1

不禁讚嘆，PCC + vit K效果真滴好。這個我以前有寫過一篇PCC,FFP,Vit K的文章可以看歐

http://magicdrugstore.blogspot.com/2020/09/ffpinr.html

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但在Hb回穩定前，要給Unfractionated heparin(UFH) IF 12-18U/kg/hr來bridge，不然MMVR沒人顧會出事(但若是AVR不一定需要bridge除非瓣膜老舊或真的血栓風險高)。選UFH是因為它半衰期短、出事有protamine罩，安全。

七天後，病人Hb穩定，UFH換回warfarin，再一周後INR 2.，腿部復健不痛後，出院。

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APAP影響warfarin可能的機轉如圖

你可以簡單記說：普拿疼傷肝，降低肝臟代謝warfarin，所以warfarin效果變強，INR prolong。

但實際上是APAP被CYP2E1代謝成NAPQI，這是個類似自由基，到處氧化別人的壞蛋，會去抑制vit K的還原酶，進而抑制凝血因子2,7,9,10的活化，加強了warfarin的效果，所以INR prolong。

而這個DDI是dose dependent的

APAP 2g/day, 2wk可↑INR 0.7

APAP 4g/day, 3wk可↑INR 1

看起來不多，micromedex的DDI也是列moderate，但偏偏就是有零星個案用>2g/day不到一周INR就爆走(2.3→6.4)，所以高出血風險者使用還是要留意。

 

結論：

Warfarin並用APAP劑量建議<2g/day，不要連續使用>3天，建議每周測一次INR(if用量>2g/day, >3 day，建議第三天就先測一次。Start and stop APAP時都應監測)

 

Ref:

Derek Leong and Peter E. Wu. Warfarin and acetaminophen interaction in a 47-year-old woman. CMAJ May 11, 2020 192 (19) E506-E508 
https://www.cmaj.ca/content/192/19/E506