22歲年輕男性
CC: 跟女朋友在床上happy完昏倒
症狀: 低血壓(IV fluid輸注沒回升)、發燒、咳嗽、噁心、腹痛、起紅疹
lab data: CBC正常、腹部CT正常
DD:
l Yersinia感染：Y. enterocolitica與Y. pseudotuberculosis(少見)，屬於格蘭氏陰性腸桿菌，存在野生動物身上，汙染的生水或肉類，食物中毒腸胃炎或輸血感染，引起發燒、腹痛(似闌尾炎)、腹瀉、紅斑(erythema nodosum)、WBC正常或微升。 診斷須透過糞便或血液培養。輕症supportive care可自癒，嚴重感染可給Baktar或FQs。 (說真的症狀還挺像的，但病人的症狀很general，任何感染都有可能…不過Yersinia是會有紅疹的，佛曼你講錯了，但咳嗽確實不是它的症狀)
另一種Y. pestis鼠疫耶爾森菌，又名黑死病，由老鼠身上的跳蚤傳染，症狀包括bubonic plague、septicemic plague、pneumonic plague。主要使用streptomycin、gentamicin、cipro、doxy…
l 關節炎: 不會發燒呀
l 腹部腫瘤: 紅疹、咳嗽不太合理
l 過敏: 咳嗽、腹痛不像
l 甲狀腺低下
給了抗生素後病人AKI…蛤~你們給了什麼抗生素?我覺得可能是Amikacin，畢竟他很便宜。後來認為比較像鼻竇感染，給Unasyn。IV Levothyroxin for 甲狀腺低下…蛤?腹痛、紅疹咧??
AKI診斷為acute interstitial nephritis(AIN)，佛曼說可以排除抗生素導致的，可是抗生素是可以導致AIN的，常見導致AIN的藥物如下
好吧，我就當作一開始用的真的是Amikacin或gentamicin好了，AMG常見的腎毒性是ATN (acute tubular necrosis，多為近曲小管上皮細胞凋亡、壞死)而非AIN，所以這樣排除也許合理，差點又要嗆佛曼沒唸書了XDD。可是什麼導致AIN呢??
後來測了病人的TSH、T3、T4，全正常。就算是給了eltroxin讓T4回升，但之前的甲狀腺低下，應該TSH會高才對。所以排除甲狀腺低下，接著測到WBC降低，可能低到ANC<1000吧，免疫低下可能感染奇怪的病菌，不然佛曼不會這麼緊張要把病人送到無菌室…喔!? 骨髓抑制嗎?
沒預期到但他們給他抽了骨髓穿刺Bx，可能是想看有沒有blast cell、變異的白血球、神經細胞等，藉此診斷骨髓性白血病(myeloid leukemia)、淋巴瘤(雖然CT沒有看到淋巴結腫大、CBC全正常)、神經母細胞腫瘤等影響造血功能的疾病…但檢驗結果似乎沒有異常??
豪斯突發奇想，會不會是病人吃錯藥了，原本應該開的咳嗽藥，卻吃成過量colchicine。7-25mg colchicine可致死，相當於我們常見的錠劑0.5mg/tab，吃14顆，其實很容易死人耶。這篇case report介紹了一個56歲男性吃到過量colchicine (共12mg)的症狀，分成三個階段：
l 第一階段(10-24hr)：
n 早期GI症狀: 嚴重腹瀉、嘔吐導致的低血容低血壓(hypovolemic)
n 細菌可能從GI進入血中sepsis，周邊WBC↑
l 第二階段(2-7 天)：
n 意識改變(神經症狀，如手/腳趾麻痛延伸向上、癲癇發作)
n 肌肉損傷疼痛(橫紋肌溶解)
n 呼吸窘迫(ARDS)
n 肝毒性、骨髓抑制(抑制微管有絲分裂，CBC↓、DIC)
n oliguric renal failure(缺水的pre-renal AKI，20%原型腎排也可能破壞近曲小管，造成AKI (其實比較像ATN)，尿醣無法回收，但AKI DC後可逆)
n 電解質失衡(低血Na、K、Ca、P、Mg)、心律不整(VF、AV block，抑制心臟傳導與收縮)
n 代謝性乳酸中毒(呼吸鹼制衡)
n 多重器官衰竭，休克
l 第三階段(>7天)：反彈WBC↑、掉頭髮
我覺得若colchicine過量病人應該要先有明顯的腹瀉才對，只能說這病人症狀不典型。治療包括1hr內活性碳洗胃，之後給G-CSF維持WBC、Fab fragment antibodies中和colchicine。
剩下的咳嗽應該就是WBC降低得到的小感冒吧~
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