子癲症、子癲前症是什麼? 干Aspirin何事?為何要HS吃?MgSO4的角色又是??

懷孕生理改變

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19375795/

懷孕後，母體經由黃體素與雌激素刺激，讓供應子宮的血管變粗+形成橫向連接(shunt)、形成胎盤血管。如果初期母體適應不良、胎盤沒有長好，血管沒有變粗，養分供給不足。到後期，胎兒愈長愈大，通常>20週後，胎盤血液、養分供給跟不上胎兒所需，媽媽血壓便會增加(稱妊娠高血壓>140/90 mmHg)希望提供胎盤足夠的血流與養分，若胎兒血液供給不足會長不大、神經長不好。像是香菸中的尼古丁會抑制PGI2、增加TXA2，使血管收縮，增加妊娠高血壓風險。

正常人懷孕後，心輸出增加，血管舒張、阻力下降，BP下降，28周後會回升，若>140/90為高血壓。腎臟體積最多+30%、輸尿管和腎盂會擴張 (UTI、APN風險上升)，GFR +50%，加上子宮壓迫，所以常見頻尿、急尿、夜尿、尿痛、壓力性尿失禁。因為GFR增加，所以Serum Creatinine應該要更低才對，而通透性增加，蛋白尿也稍微增加 (所有腎功能公式都不準，最準的是用24hr留尿計算過濾率與蛋白尿)。

有子癲前症者，血管沒有變成孕婦型態，Scr與常人相似或甚至增加，可能因為活化TXA2，小血管無法擴張，或高血壓導致腎絲球血管內皮水腫(glomerular endotheliosis)、蛋白尿(但有10%子癲前症者沒有蛋白尿)、尿量不足、UA上升、prerenal AKI→Acute tubular necrosis。

其他發炎與血管收縮衍伸的問題如：

l   產生血栓、溶血現象

l   肝臟缺血 (ALT、AST上升、RUQ痛)

l   發炎造成血管通透性上升，水分流到周邊組織

n   全身水腫 (臉、手、腳)

n   肺水腫 (喘、咳)

n   腦水腫 (頭痛、混亂、嘔吐、癲癇)

l   視網膜缺血(視模糊、閃光)

合稱HELLP syndrome

子癲前症的症狀

名詞解釋：子癇前症(Preeclampsia) = 妊娠毒血症 = 妊娠高血壓在台灣發生率約為2-8％，是造成孕婦死亡的三大主因之一

 容易導致子癲前症的風險因子為：

l   從未生育過者(Nulliparity) l   多胎者(Multifetal gestations) l   之前懷孕有子癲前症過者 l   慢性高血壓 l   孕前糖尿病(Pregestational Diabetes) l   妊娠糖尿病 l   血栓好發症(Thrombophilia) 易栓塞體質 l   全身性紅斑性狼瘡(SLE) l   懷孕時BMI>30 l   APS (Antiphospholipid antibody syndrome) l   高齡孕婦≧35歲 l   腎病 l   自體免疫疾病者 l   人工生殖 l   阻塞型睡眠呼吸中止症候群 (Obstructive sleep apnea, OSA)

 

l   子癲前症(preeclampsia)：懷孕20週後出現妊娠高血壓+蛋白尿(非必要條件)或全身性水腫的症狀，最久可持續到出生6週後。(診斷標準如上圖ACOG指引)

n   子癲前症高風險者給予low dose aspirin作預防，確診後給血壓藥降壓
Aspirin建議懷孕第12-16週開始使用(太晚用預防效果差)，吃到出生，150mg PO HS有效降低發病率 (81mg 三分之一孕婦效果不好，給100mg應該可接受)。

n   Low dose Aspirin (80-160mg)比較不會抑制PGI2(掌管血管舒張)，較會抑制TXA2(掌管血管收縮與凝血)，結果是放鬆血管降低血壓，減少子癲前症發生，GI副作用也較低(-43%)。所以降血壓效果是我們care的，根據這篇2013年350人的RCT，用藥六個月與產後(puerperium)血壓比較，HS吃aspirin 100mg，SBP與DBP顯著低於剛睡醒吃，低了約10%，雖然聽起來很少，但子癲前症的血壓目標值130-150/80-100即可，多降10%其實很夠的，可以顯著降低子癲前症(高血壓)、早產、低體重嬰兒的發生。另外也發現晚上吃藥GI出血風險降低37%

l   子癇症(eclampsia)：無癲癇病史的孕婦，因未能控制好「子癇前症」，高血壓會進而導致癲癇症狀或昏迷，可能導致孕婦及新生兒死亡、早產，所以要趕快讓孩子出生

n   子癲發作通常2-3min恢復，若>5min無恢復，給lorazepam或midazolam。

n   發作後即便自己恢復了，都應給予MgSO4穩定神經(降血壓效果微少)來預防下次癲癇發作，然後趕快生產
MgSO4 LD: 4-6 g IV 15-20min, MD: 1-2g/hr cIF (要腎調) or 2.5-5g IM q4h
目標血鎂濃度4.8 – 8.4 mg/dL (2.0-3.5 mmoL/L)，過高可能膝反射消失、呼吸麻痺(重症肌無力病人禁用)、心跳停止-- Calcium gluconate (1 g IV)為解毒劑。不建議長時間使用安胎 (2013 FDA)，>5-7天可能造成胎兒低血鈣、骨骼異常(肋骨、長骨骨質缺乏骨折)。

n   一旦發生子癲當下通常媽媽血壓都很高，催產可能危險，所以若≧27週，給MgSO4控制癲癇後，等個15-20min恢復胎兒心跳，直接剖腹產(尤其是胎位不正者)。盡早將孩子生出，MgSO4用到出生後24-48hr。<34週出生的孩子肺發育不全，插管可能也會死，所以會給dexamethasone or betamethasone催熟。

n   Uptodate建議>32-34週，引產催生與剖腹成功率差不多，若醫師判斷可以引產的話，MgSO4導致子宮收縮變慢，會搭配催產素Oxytocin使用，一樣MgSO4用到出生後24-48hr。

懷孕相關高血壓(>140/90)、嚴重高血壓(>160/110)共分成四類

慢性高血壓 (chronic hypertension)	高血壓發生於懷孕20週以前或持續到產後6週以上
妊娠高血壓(pregnancy induced hypertension)	懷孕20週後才出現或產後24小時內出現的高血壓，無水腫或蛋白尿，且在產後10天內恢復正常
子癲前症 (preeclampsia)	懷孕20週以後才出現高血壓+蛋白尿或水腫。 嚴重子癲前症併發症為HELLP症候群 (灰姑娘藥師演過)： Hemolysis(LDH>600), Elevated Liver enzymes(>2XULN), Low Platelets(PLT<100K)
慢性高血壓引發子癲前症	懷孕20週以前診斷之慢性高血壓，期間高血壓惡化+蛋白尿形成或其它併發症

治療子癲前症：

l   最重要就是穩定血壓，孩子出生後症狀通常血壓可緩解

l   急性/慢性降血壓 時機與目標：

n   如果短期孩子不能出生，出現嚴重高血壓(>160/110)肯定給藥，<140/90通常不給藥。140-160/90-110看情況。

n   目標血壓130-150/ 80-100 mmHg即可，降太低會減少胎盤血液灌流，孩子會長不好，甚至會直接死掉。

l   注意：ACEI, ARB在第二三孕期會降低腎血流，傷害腎臟發育，禁用。MRAs會抑制雄性荷爾蒙也不建議，若非吃不可請用有選擇性的eplerenone。

學名	Labetalol	Nifedipine	Hydralazine	Methyldopa
商品	Trandate® 200 mg/tab Trandate® 25 mg/5ml	Nifedipine SRFC® 30 mg/tab Atanaal® 5 mg/cap	Stable® 25 mg/tab 台灣只有一家東洲製藥做的IV劑型，我們醫院沒有…	Methyldopa® 250 mg/ tab
機轉	α1、β blocker	DHP CCB	抑制Ca離子從肌漿膜釋放，舒張小動脈	CNS α2 agonist
Onset	1-2 min (IV) 20min-2hr (PO)	5-10 min (速效PO) 30 min (緩釋PO)	10-20 min (IV) 20-30 min (PO)	3-6 hr (PO)
急性降壓	10-20 mg IV→20-80 mg q10-30 min (首選) (max 300mg/day) 或1-2 mg/min cIF	速效:10-20 mg q20min→10-20 mg q2-6 hr (max 180 mg/day) (首選) 緩釋: 不那麼緊急時可用30mg, 1-2hr後若BP尚高,再一次30mg	5 mg IV or IMà 5-10 mg IV Q20-40 min (max 20mg/day)	-
慢性降壓	100-200mg PO bid (首選)	緩釋: 30-60mg qd Max: 90mg qd (首選)	10 mg qid x2-4 day →12.5-50 mg bid-qid (max 300-400 mg/day)	250 mg bid-tid
備註	副作用少，降低頭痛	周邊血管舒張可能反彈性HR過快、頭痛 *別刺破含舌下，會低血壓、缺血性中風	劑量過高小心低血壓、頭痛、胎心跳過快、 drug-induced lupus-like syndrome( glomerulonephritis)、mitral valvular disease者可能增加肺動脈壓	降壓效果較差，後線用。小心副作用(鎮靜、嗜睡、憂鬱、暈眩)

 

 

 

Ref:
ACOG指引、uptodate