有位85歲長期臥床的瘦弱阿嬤(40kg) NG
Hx:
l 3/22-5/14住院(肺炎、UTI、COVID、CDI、橫紋肌溶解)
l CAD+2VD
2013年裝過支架
l ICH
l 膽結石
l 脊椎壓迫性骨折
l 小球性貧血(缺Fe)
l 甲狀腺低下Amiodarone related (Eltroxin 1# QD)
l CKD3
CC:
7/9發燒+咳嗽流鼻水，每次NG管灌後都會落屎→
送來ER
l CXR:
LLL infiltration (但上次3月住院已有肺塌陷與肋膜積液)
l AKI:
Scr:1.43 CCr:20
l 壓瘡：薦骨4度(深可見骨)、左足外踝3度、左膝2度、雙耳1度
覺得肺炎+壓瘡為主要感染源，先經驗性給ceftriaxone 2g QD，然後會診整形外科(PS)清創+wet
dressing BID (Sulfasil + ZnO)
之後陸續culture出抗藥性菌：
l 薦骨Pus/C:
CRKP (only AMG, Tigecycline, Baktar, Zavicefta: S) 7/11, 7/25
CR E. cloacae (Amikacin, Tigecycline, Moxi, Fosfomycin: S)
VR Efm (Tigecycline, linezolid, Daptomycin: S)
Bacteroides (Metronidazole, Tazocin: S)
Parabacteroides distasonis (Metronidazole, Tazocin: S)
l S/C:
CRKP (only AMG, Tigecycline, Baktar, Zavicefta: S)
l U/C:
7/24 CRKP (only AMG: S), 7/26 CRKP (AMG, Baktar, Zavicefta: S)
l CDI
DNA (+) 7/15
於是換成Tigecycline
50mg IV Q12H (for CRE, VRE) + Metronidazole 500 mg PO TID (for 厭氧菌+C. Diff)。但7/20早上發現薦骨壓瘡大流血+hypovolemic shock 76/49 mmHg s/p Epinephrine
gauze + albumin 4瓶, Vit K1,
Vit C, IV transamin, leuko-poor RBC 2U，當天下午血壓回升、Hb從1.7→3.0、已止血。
但7/23 20:00
晚上突然GTCS(大發作) 眼上吊、臂屈曲(flexion)了1分鐘，且少量嘔吐、血氧降70%。Lab data發現低血鉀(2.6mmol/L)、低血鈣(free Ca 0.83 mmol/L)。隨即給予藥物後就沒再發作了：
l Calglon
(Ca gluconate, 4.56mEq/Amp) 2 Amp IV ONCE
l U-citra
granules (K Citrate, 30mEq/pack) 1 pack NGT ONCE
l KCl
20mEq in D5W 100ml (1.49%) CVC QD
l Anxicam
(lorazepam) 1mg IV Q1HPRN
l Keppra
1000mg IV ONCE, then 500mg IV BID
並再加上Ceftazidime
2g Q12H (7/23-) for UTI
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Q2. 什麼導致癲癇的? 癲癇藥物該怎麼選?
首先這病人雖於2008年有過ICH病史，但不曾癲癇發作過，加上發作當下也明顯的低血鉀+低血鈣。因此論嫌疑：
1. 離子:低血鈣 (GTCS、focal
seizure)、低血鉀(腳抽筋但非seizure)
2. 藥物:
Tramadol: 50mg IV BID (GTCS但7/17-)
transamin: 250mg ONCE (大劑量≥50 mg/kg增加GTCS、myoclonus風險，故Scr>1.4頻率應拉長)
Metronidazole: focal
seizure, facial twitch, nystagmus (症狀不像)
Ceftazidime:
non convulsive seizure (之後才加上)
Tigecycline:
無
評估用藥：
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Trigger?
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Type
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AED (藥物)
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Unprovoked
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Focal
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Brivaracetam,
PHEnytoin, PHEnobarbital, CARbamazepine, oxcarbazepine, GABApentin, preGABAlin, vigabatrin
1塊肥肉開著2台飛飛車車，拿著3袋垃圾在局部出沒
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[例外] Myoclonic epilepsy使用飛車(carbamazepine或phenytoin)會惡化
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Generalized
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Keppra首選、Valproic acid次之
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provoked
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Alcohol
& drug 戒斷、漏吃
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將誘發癲癇的因子處理掉，理論上不須給AED。
如腦瘤切除外科手術後，有些醫師會給7天預防性Keppra沒事就DC掉
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藥物 (抗生素誘發癲癇上&下)
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高/低血鈉
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低血鎂、低血鈣
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低血糖、Nonketotic高血糖
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尿毒症
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缺氧
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甲亢
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Dialysis
disequilibrium syndrome
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紫質症(Porphyria)
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熬夜、心情、壓力
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閃光photosensitive epilepsy (神奇寶貝3D龍事件)
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營養失調(鈉、鈣、鎂、B6缺乏)
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月經(荷爾蒙亂掉)
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窄效癲癇藥物口訣：
Lacosamide已經從focal seizure口訣表中畢業了，請改記肥肉喔。
1塊肥肉開著2台飛飛車車，拿著3袋垃圾在局部出沒
在選用廣效型AED時應注意事項：
1.
Keppra藥物交互作用少，長期使用擔心CNS
deprssion、身心症狀(變得激動、暴躁易怒、個性改變、鬧自殺…)，推測是影響了前額葉神經訊號的傳遞，想想高中生物課本裡，腦袋被鐵條穿過的蓋吉先生...
2.
Valproic acid雖廣效萬用，但：
l 肝毒性、高血氨、encephalopathy
l 有CYP 2C9,2C19交互作用
l 孕婦(or可能懷孕)禁用，特別是第三孕期，因為會影響胎兒IQ、容易自閉症、精神疾病
l Protein
binding高(80-90%)，free form受其他藥物與alb影響
l 並用carbapenem會使val濃度掉到谷底
l 有CNS毒性(暈眩、失眠、抖動、瞻妄、影響認知)
l 骨髓抑制，PLT↓
上圖可見，有機物外圍被水分子圍繞，而將彼此區隔開來，平均散佈於溶液中，此乃"溶於水"
