Flumazenil該怎麼打? lorazepam給了會瞻望??

楔子：
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Flumazenil為1,4-imidazoBZD衍伸物，為BZD antagonist，競爭GABA R.用以緩解BZD的CNS效果，包括鎮靜、麻醉、昏迷、呼吸抑制…圖中可以看到BZD、Z-drug、flumazenil都作用在類似的部位，所以stilnox或是imovane過量中毒用Anexate也是有效的。

注意這藥只能IV給，雖然有研究其他途徑，但FDA approved 就是IV，這樣才能快速進入CNS作用。更別說用口服會經過明顯的肝臟首度代謝，讓BA奇差無比，所以別亂喝呀！再者，他99%經肝臟carboxylesterases代謝成非活性態，再由腎排出，所以不腎調(也不肝調，雖然爛肝會影響clearance)

 

Anexate(Flumazenil 0.5 mg/5 mL/amp)

給法分為成人與小孩，劑量不同；用於反轉一般麻醉鎮靜，與反轉BZD過量的劑量也不同。簡單說，起手式就是成人0.2mg，小孩0.01mg/kg(不稀釋)IV push 至少≥15秒。反轉一般鎮靜麻醉者，沒起色就重複給到極量；BZD過量，則會越給越重，最多一次0.5mg，也是給到極量，大多是一小時內不超過3mg(BZD中毒者，若給到3mg有一點點效果，則可try到5mg試試)。

要是都給到這麼高還沒效，就表示病人的鎮靜或昏迷不是因為BZD所致，不然一般給個2-3劑大都會清醒，此時趕緊考慮其他因素，如非BZD藥物昏迷(Opioids)、腦部損傷、腦壓過高…

 

只是有些較長效型的BZD如lorazepam，或midazolam劑量用太高、用太久累積造成duration拉長，一次flumazenil可能無法cover全部，因為他排除半衰期很短(0.7-1.3hr)，病人醒了又睡，可能需要repeat dose，至少>20分鐘後再給1 run flumazenil…但有少數情況會看到Anexate 用cIF 0.25-0.5mg/hr，像是這篇case report： https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4335162/ 病人因為酒精戒斷和可能的肝性腦病變，正在使用chlordiazepoxide治療，出現中毒症狀，Flumazenil IV bolus的效果只能持續一段時間，病人又亂了，於是決定cIF 0.25 mg/hr(可以泡在D5W, LR,或 NS裡)，然後慢慢taper BZD dose，期間出現噁心感，給予ondansetron，28天後成功脫離BZD。要注意的是Anexate被抽入針筒或以NS, D5W稀釋後，最多放24小時，以免長細菌。

但是Anexate在臨床上似乎沒有想像中那麼好用，是的，他可以反轉BZD效果，但僅作為輔助，不可以取代呼吸器(呼吸抑制)、心血循環支持(心律不整)。特別是在未知原因的昏迷病人，不建議隨便給下去：

1.       因為有可能此病人有BZD依賴，一旦反轉了BZD效果，可能出現急性戒斷症狀(暈眩、混亂、躁動，甚至誘發癲癇)

2.       若病人平常使用BZD在控制癲癇，你抑制了BZD效果，病人就抽給你看

3.       病人若使用TCA過量(癲癇、心律不整、抗膽鹼症狀…)禁用Anexate，會惡化癲癇

4.       有些吞藥自殺的，可能一次吞了多種類的藥物，Flumazenil沒效不代表沒吃BZD，所以僅能協助判斷，但首要還是插管+循環支持

是的，Flumazenil本身確實有癲癇的副作用，所以上述情況，或是病人有腦受損、曾有癲癇，都要注意，甚至別用此藥。乖乖做呼吸支持、血循環支持，撐到症狀自然退去。

啊，所以你說Flumazenil的舞台到底在哪裡?

 

理想上是你很確定病人躁動剛剛給了BZD鎮靜，懷疑給太多，造成CNS depression或是呼吸抑制，快快反轉效果是正確的。或是手術前給了BZD鎮靜，但給太多了…也較放心用Anexate。

 

什麼?你說我還沒解釋到那個在病房給了lorazepam很番的瞻望病人，到底該不該給anexate的故事?...唉唉唉~下一集啦~

 

Ref:

1.       Moh’d Al-Halawani et al. Continuous intravenous flumazenil infusion in a patient with chlordiazepoxide toxicity and hepatic encephalopathy. J Emerg Trauma Shock. 2015 Jan-Mar; 8(1): 58–60.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4335162/

2.       AHFS. Flumazenil