⚔️破劍藥師的魔法藥鋪: BZD好哥兒們, lorazepam與midazolam

2021年6月6日星期日

BZD好哥兒們, lorazepam與midazolam

今天病房護理師打來問這個問題。

60歲男性，腹痛2個月了，s/p CT發現輕微腹水，後決定住院做腹腔鏡檢查。r/o腹膜炎, s/p

NPO w/ NG feeding

藥物有：

PPN (addaven + Vit B1)

alb 25% 50ml QD

takepron 30mg IV QD (r/o PPU)

flumarin 1g Q6H (r/o 腹膜炎)

PCA w/ Tramadol

住院期間可能因為很痛很不舒服，且自覺PCA沒效，多次自拔NG。晚上7點給了anxicam 1amp IM，凌晨4點，病人躁動很番，想拔NG，對人清楚，時地不清楚，可依指令動作，但有作態行為手指遠方。

懷疑是否為anxicam過量?想要打anexate...

聽到情況當下，我想的是，這真的是lorazepam(BZD)過量的副作用嗎?

要回答這問題，我們需要先了解lorazepam針劑的用法，順便比較它的好兄弟midazolam
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首先Anxicam(lorazepam 2mg/1ml/Amp)跟Dormicum(midazolam 5mg/ml)一樣是BZD。要進入到CNS作用在GABA R.才有效，針劑的適應症包括：

術前鎮靜

焦慮或躁動

酒精戒斷症(lorazepam)

化療止吐

Status Epilepticus(癲癇重積症)

呼吸器病人之短期/長期麻醉鎮靜(雖然propofol比較常用)
midazolam多了快速插管(rapid sequence intubation, RSI)前鎮靜

BZD低劑量可抗焦慮；高劑量則與鎮靜、肌肉鬆弛、順行性健忘症、抗癲癇有關

我自己是把它分成一般病房與ICU的用法：

l 在一般病房lorazepam與midazolam多用於術前鎮靜、抗焦慮與化療止吐。常見到病人番番的就IM一支把他放倒、太緊張太焦慮就IM一支把他放倒、手術難以配合，就IM一支把他放倒…

l 在ICU，則參照2016台灣成人重症Pain, Agitaion, Delirium治療中文指引，可用於鎮靜、緩解焦慮，減少呼吸器使用天數；midazolam也可用來快速插管；也可用於癲癇重積症的第一步驟處置

midazolam與lorazepam是很不一樣的藥，看看我整理的表格

BZD	lorazepam	midazolam
商品名	Anxicam® 2mg/1ml/amp	Dormicum®	5mg/ml/amp 15mg/3ml/amp
效價(對GABA R.的親和力)	強	弱
Onset (穿透BBB的速度)	5-20分鐘	2-5分鐘 (脂溶性高)
Duration	6-8 小時 (較長，較少低血壓)	30 分鐘
	所有BZD都會累積在脂肪細胞中，劑量越強，時間越久。所以胖子藥效可能延長，劑量建議用IBW算
代謝/排泄治療地位	l 肝透過glucuronidation代謝成非活性態。適用於肝功能差、有酒精戒斷症要用BZD者 l 因為不經CYP， DDI少見 l 適用於需要鎮靜時間較長者(>2hr) l 長時間使用(>48hr)較不易累積，但不建議cIF (intermittent IF較安全) l 88%以非活性態腎排除	l 主要為CYP3A4代謝，DDI較多，以活性代謝物腎排除，所以肝腎太糟者，duration會拉長，劑量要調 l Onset快、duration短、有記憶刪除效果(amnestic effect，或稱順行性健忘)，可以短期使用(<48hr)，像術前鎮靜、插管前麻醉或拔臼齒等，都為首選
注意	Anxicam溶於propylene glycol(PG)，當高劑量(15-25 mg/hr或>0.1/kg/hr)或長時間(>48hr)注射時，PG會在肝內代謝成乳酸，造成急性腎小管壞死﹑乳酸中毒及滲透壓過高症狀(AKI, 溶血,低血壓,心律不整,癲癇、意識改變, CNS depression)(osmol gap > 10-12)。所以長時間用，建議intermittent IF，不要cIF。	不含PG，但長期使用會累積，一般不使用>48hr
常見ICU劑量	l 術前鎮靜: n IM 0.05 mg/kg(通常一次一支), max 4 mg/dose不稀釋直接打，術前2hr n IV bolus 1-4 mg 術前20分鐘，或0.5-2 mg Q4-6H抗焦慮鎮靜。通常每次給一支，最多兩支(4mg) l 癲癇重積症： n 成人4 mg IV(<2 mg/min) 10-15分可再給一劑 n <18歲0.05-0.1 mg/kg (max. 4 mg/dose) slow IV over 2-5 mins,5-15分可再給一劑	For >12歲 l 術前鎮靜 n IM 0.07-0.08 mg/kg (< 60歲)術前0.5-1 hr不稀釋直接打 n IV 1-2.5 mg (< 60 歲)或1-1.5 mg (> 60歲) over 2 mins; 等>2分鐘再次評估，可增加25%劑量 l 呼吸器鎮靜 n LD 0.5-4 mg，10-15min重複 n MD cIF 0.02-0.1 mg/kg/hr (1-7 mg/hr) l 快速插管：IV 0.2 mg/kg l 癲癇重積(沒IV line者，首推這支IM) n 10 mg once or 0.2 mg/kg once (max: 10 mg)
	若劑量較高，或用太久，DC要慢慢減量，防止戒斷症狀
IV 泡法	l 可等體積稀釋於注射用水、NS、D5W，上下翻轉混和，但不可震搖，push應<2mg/min l ICU常見劑量： 50 mg in N/S 50 ml，或等體積 n cIF run 2ml/hr w/ titration. (max: BW/10 ml/hr ) n 2 mg PRN IV if agitation. If bolus given twice during 30 mins, titrate up MD by 1 ml/hr.	l 以NS, D5W, LR稀釋 IV 1-5 mg/ml (輸注>2min) IF 0.5-1 mg/ml (0.02-0.1 mg/kg/hr) l ICU常見劑量： 60 mg in N/S 60 ml n cIF run 2 ml/hr w/ titration. (max: BW/10 ml/hr ) n 2.5 mg PRN IV if agitation. If bolus given twice during 30 mins, titrate up MD by 1 ml/hr.
BZD過量症狀	l 暈眩、混亂 l 嗜睡、沒有反應 l 視力模糊、說話模糊 l 焦慮、焦躁 l 顫抖 l 呼吸抑制、昏厥 l 在ICU使用BZD 或併用opioids(常見如tramadol, morphine…)容易瞻望、增加sedation與呼吸抑制風險。所以非酒精或非BZD戒斷引起的瞻妄，在鎮靜藥物的選擇，優先選擇non-BZD類的dexmedetomidine(或propofol)，較能維持清醒，dex~還可以止痛，縮短呼吸器與ICU天數