皰疹不可怕，可怕的是之後伴隨而來的疼痛，因為VZV讓脊髓神經、周邊神經、背根神經節等感覺神經出血性發炎，導致痛覺閾值降低，容易被活化。
VZV疼痛分三階段
l Acute herpetic
neuralgia：有皮疹當下的痛，可持續30天
l Subacute herpetic
neuralgia：皮疹癒後痛，4個月內緩解
l Postherpetic neuralgia：出疹後持續痛>4個月，數年，甚至有終生的
什麼人容易出現皰疹後神經痛：
1. >60歲發生率50%
(<60歲發生率<2%，小孩更低)
2. 發疹時就已經痛得要死的人
3. 疹子發的多的人
4. >72小時才給抗病毒藥
有多痛？
痛的表現各式各樣，像針戳、燒灼感、電擊般抽痛、像螞蟻在爬，甚至輕輕觸摸就痛。也有人表現患部麻木、冷熱感覺異常…等。像我媽媽以前PHN則是痛到走不動、晚上痛到睡不著，持續數個月，十分辛苦。
有哪些止痛藥?
PHN是神經痛，用一般的NSAID、paramol效果差矣。
臨床上建議從Lidopat(或辣椒貼布) 或
Neurontin®(Gabapentin)開始用，lidopat健保限制不能與gabapentin或pregabalin成分口服製劑併用，阿你就自費吧，相信我，那種疼痛你會願意用金錢撫平的。
首選gabapentin或pregabalin優於TCA，因為TCA dirty有太多副作用，作後線替代用。
l Gabapentin從low dose
300 mg Day1開始慢慢加上去(防止副作用如嗜睡、暈眩、步履不穩、周邊水腫…)，大部分人用到1800 up to 3600mg/day就會有效。
l Pregabalin 75 mg BID可以慢慢增加到極量600 mg/day
DC要慢慢tapper，防止戒斷症狀
l TCA如Amitriptyline首選started at 10 mg HS；或選用tofranil也行，但TCA副作用多(anti
Histamine變胖想睡, anti-cholinergic口乾便秘尿滯留心悸, α blocker姿勢性低血壓…)，自己小心。
l gabapentin or pregabalin可以用於剛好有seizure的人
TCAs用於剛好有憂鬱、夜尿的人
l 再更後線如抗癲癇藥也可試試
● Valproic acid 500 to 1000
mg daily
● Carbamazepine 200
to 1200 mg daily
● Oxcarbazepine 600
to 1200 mg daily
● Lamotrigine 100
to 300 mg daily
l 抗憂鬱藥SNRI也拿出來玩玩，duloxetine or venlafaxine。
這段是之前寫憂鬱症篇SNRI的內文
http://magicdrugstore.blogspot.com/2021/02/ep-5-snri.html
高劑量時會抑制前額葉的NE reuptake transporter(NET) 所以NE增加，作用在β1 R.心跳加快，α1 R.血壓增加，不過書上也沒說多少算高劑量姑且認為是接近極量時吧。另外，NE作用於突觸前α2
R.可抑制神經痛覺訊號，故對fibromyalgia和neuropathic
pain有效。
l 嗎啡類放在後面，儘量不拿來用於非癌症止痛
需要提早給止痛藥嗎?
我就想問，比如說剛出疹還沒什麼痛時，就先給gabapentin
from 300 mg QD titrate up，能不能減少後面PHN的發生率? 果然有人做實驗，來看這篇RCT
就是皮蛇分兩組，以valtrex治療，分有給gabapentin與沒給，gabapentin start form 300 mg QD up to 1800 mg/day
注意他有把皮膚大面積皮蛇、眼睛皮蛇的病人排除掉喔。
結果發現…咦? 結果呢? 什麼！這只是一篇Study protocol，結果在另一篇文章…
好啦，找到了啦
結果是失敗了！ gabapentin不能降低PHN發生率、無法改善生活品質、睡眠，似乎還睡得更差，那些嗜睡、頭暈的副作用似乎很bothering
他的結論是一旦長了皮蛇，沒有藥物可以預防PHN的發生，他們認為gabapentin對皮蛇急性疼痛沒什麼效果…?存疑啦，因為研究人數不多，drop-out rate 10%很高。且根據uptodate或另一篇https://reurl.cc/aNg4ZZ 結論都說gabapentin是作為一線PHN止痛的好選擇
這篇的重點應該是，長皮蛇不用預防性給止痛藥，趕快給抗病毒藥較實在！
PHN可以預防嗎?
根據上面那篇RCT，趕快給抗病毒藥就可減少PHN頻率與嚴重度。不然就是自費6500元一劑Zostavax 活性減毒疫苗(水痘疫苗強度的14倍)，好處有三
1. 減少50% 皮蛇發生率
2. 減少60% 皮蛇引起的疼痛症狀
3. 減少65% 疱疹後神經痛發生率
老人啦，TFDA核准給50~79歲施打
ref:
1. uptodate PHN那篇
2. 或是這篇Post-Herpetic Neuralgia in Older Adults
https://drive.google.com/file/d/1R0y-YKvzl3s7syNeR-0qd9D3zpmUDzmT/view?usp=sharing
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