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Hospitalist Handbook UCSF 

02. ACE Inhibitor Conversion Table

Resident Editor: Carine Davila, MD
Faculty Editor: Elisabeth Askin, MD

Drug	Recommended dosing frequency	Starting dose	Approximate dose equivalence	Usual maintenance dose	Maximum dose
Benazepril	Daily or two divided doses	10mg (5mg if pt on diuretic)	10 mg	20-40 mg	80mg/day
Captopril	BID (HTN) TID (HF)	25mg (HTN) 6.25 mg (HF)	12.5 mg	50-100 mg/day	200mg/day HTN) 150mg/day (HF)
Enalapril	Daily (HTN) BID (HF)	5mg (HTN) 2.5 mg (HF)	5 mg	10-40mg (HTN) 2.5-20 mg (HF)	40mg/day
Lisinopril	Daily	10mg (HTN) 5 mg (HF)	10 mg	20-40 mg	40mg/day
Ramipril	Daily	1.25-2.5mg	2.5 mg	2.5-10mg	20mg/day (HTN) 10mg/day (HF)

 

• Disclaimer: Starting doses and titration schedule depend on individual clinical scenario and are particularly important to review with renal failure that may have different starting dose recommendations*.
• In addition to the above, there are some less commonly used ACEi that are listed here with their dose equivalence:
  • Fosinopril: 10mg
  • Moexipril: 7.5mg
  • Perindopril: 4mg
  • Quinapril: 10mg
  • Trandolapril: 1mg

Reference:

Greater Rochester Independent Practice Association. Approximate Dose Conversions. http://gripa.org/member-services-care-management-pharmacy-tidbits.asp. October 2006. Accessed October 5, 2014.

Yancy et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Heart Failure Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/early/2017/04/26/CIR.0000000000000509.full.pdf. Accessed April 15, 2018.

UNC Center for Excellence in Chronic Illness Care. https://www.med.unc.edu/im/files/enhanced-care-files/HTN_Protocol_6.05.pdf. Accessed April 15, 2018.

Micromedex. Individual Drugs. Accessed May 29, 2018. 

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03. Beta Blocker Conversion Table

Resident Editor: Patrick Azcarate, MD
Faculty Editor: Elisabeth Askin, MD

Drug	Recommended dosing frequency	Sample dose equivalency	Maximum total daily dose	Dose reduction
Beta-1 Selective
Acebutolol	BID	100mg BID	1,200mg	CrCl <50
Atenolol	Daily	50mg Daily	100mg	CrCl <35
Bisoprolol	Daily	5mg Daily	20mg	CrCl <40, cirrhosis, heart failure (10mg total daily)
Metoprolol IR	BID	50mg BID	400mg	Heart failure (200mg total daily)
Metoprolol SR	Daily	100mg Daily
Non-Selective
Carvedilol IR	BID	12.5mg BID	100mg	Weight <85kg, heart failure (50mg total daily), Contraindicated in severe liver impairment
Carvedilol ER	BID	40mg daily	80mg
Labetalol	BID-TID	100mg BID	2400mg
Nadolol	Daily	80mg Daily	320mg	CrCl <50
Pindolol	BID	5mg BID	60mg	Liver impairment
Propranolol IR	BID	40mg BID	640mg	Liver impairment
Propranolol ER	Daily	80mg Daily
Sotalol	BID	80mg BID	320mg	CrCl <60
Timolol	BID	5mg BID	60mg

*Disclaimer: These are not typical starting doses. Recommended starting doses depend on the clinical scenario.

 

Reference:

Pham P. Beta-blockers. Johns Hopkins Guides. September 26, 2013. Available

http://www.globalrph.com/beta_blockers.htm

Yancy 2013

Micromedex Comparison Tables: Beta Blockers. Last Modified: May 11, 2016.

Lexi-Comp, Inc. (Lexi-Drugs). Lexi-Comp, Inc.; April 10, 2018.

風溼熱、風濕性心臟病到底是什麼-2-機轉

何為風濕性心臟病、為何它是IE的風險因子

ref:  Rheumatic Fever | Etiology, Pathophysiology, Diagnosis

Ninja Nerd

已驗證Rheumatic Fever | Etiology, Pathophysiology, Diagnosis

β-hemolytic Group A Strep. pyogense感染咽喉炎→透過streptolysin破壞上皮細胞，細胞因應分泌LTs, PGs (趨化因子),肥大細胞產生histamine→增加發炎反應，血流↑、穿透力↑，嗜中性球、巨噬細胞大量湧入，吞噬、分解、抗原呈現給位於淋巴結的B cell → 分化成plasma cell產生抗體。97%身體產生對抗細菌的抗體，3%產抗體卻誤擊 長得像S. pyogens抗原(M-protein)的組織 (皮(keratin)、基底核 (ganglioside )、心(laminin, troponin, myosin, actin, tropomyosin)、大關節(vimentin)，造成發炎稱為風濕病=風濕熱(rheumatic fever)，症狀約在Strep感染後的1-4周，常見於5-15歲、貧窮、擁擠髒亂的溫/熱帶地區。

抗體打到心臟(心包膜炎、心肌炎、心內膜炎)則稱為Rheumatic heart disease (50%風濕熱患者)，其中心內膜炎Ab尤其喜歡攻擊MV，破壞其外層的心內膜，沿著瓣膜開口產生小破損(跟IE一大堆細菌積在瓣膜處不同)，tissue factor露出，fibrin+PLT結痂，稱為Rheumatic vegetation (無菌性)，因為不斷結痂、纖維化，可能把瓣膜開口的嘴角給封住了，稱為commissural fusion，讓血流更不順，心房要用更大力氣打血，久了會造成HF，跟MS一樣。除了瓣膜，也會攻擊腱索(Chordae tendineae)造成變厚，影響瓣膜開合。又因為凹凸不平的結痂平面，更容易讓細菌附著上去，所以Rheumatic heart disease才被認為也是IE的風險因子

抗體打到大關節 (70%風濕熱患者)，產生髖、肩關節polyarthritis (不對稱、多處多點、轉移性關節發炎腫痛)

抗體打到基底核 (15%風濕熱患者)，椎體外路徑受損，可能產生辛登南氏舞蹈症(Sydenhams chorea): 不受控的快速抽搐式運動，臉、舌、上肢抗體打到皮膚(5%風濕熱患者) 於四肢、軀幹產生邊緣性紅斑( erythema marginatum )。手腕背側、手肘、膝蓋產生皮下節結(nodules)

講到這邊，去搭配第一集看，應該就會更能體會其命名學了吧

ref: https://www.mmh.org.tw/taitam/ped_ca/index4_1_car%20(27).html

穢土轉生的蘭波：imipenem-cilastatin-relebactam

早在1967年英國就從Bacillus cereus分離出第一個β-lactamase超級抗藥大魔王的Class B metallo-β-lactamase(MBL) (就跟索隆一開始就遇到鷹眼一樣)，但當時根本沒有能抵抗MBL的抗生素 (現在也沒多少能用)，所以科學家很怕~

細菌產生抗藥性的機轉，常見有四招:

1.     改變porin channel(OmpX, OmpF, OprD…)

2.     Efflux pump (MexAB, MexCD…)

3.     產生β-lactamase(Class A-D)

4.     改變penicillin binding protein (pbp1a…)

 

GPC抗藥性多為PBP改變，GNB則是4招都有，我們對β-lactamase了解較多，分成A-D四類，其中還有很多子分項的酵素，而A-D中有較弱的β-lactamase，如SHV-1、TEM-1只能水解1代cefa，改用2代的cefuroxime就能對抗了。也有較強的，比如SHV進到第38代也有能力水解carbapenem，晉升成carbapenemase，或是本來就很強的OXA、KPC系列能水解carbapenem，以及大魔王的class B MBL (IMP-1、VMP-1、NDM-1…)…有沒有種選顯卡的即視感

其中Salmonella、KP、E.coli可能變異產生class A的ESBL (常見如TEM-10,12,26、SHV-2,5,7,12、CTX-M)，或像是PsA產生class D的ESBL (常見如OXA-10,11,15)會水解3代ceftriaxone, ceftazidime等…

好在1979年發現的新種黴菌Streptomyces cattleya，其製造的不穩定化合物thienamycin能對抗多種抗藥性GNB，被視為第一個carbapenem，後於1985年MSD成功研發了穩定化合物Imipenem，因為它會被腎臟brush border分泌的dehydropeptidase I (DHP-I)分解，故加1987年上cilastatin成為正式商品Tienem ®成功克服了ESBL細菌，一路輾壓當時市面上多數的抗藥菌，就像當年第一滴血中的蘭波一樣，拿著機關槍一路 「突!突!突!...」，直到carbapenemase大量出現前Tienem、meropenem等藥可是混得風生水起~

然後就健保價太低MSD退出台灣市場，於2023年再次引進三合一副方，Imipenem-cilastatin-relebactam，多了一個β-lactamase inhibitor可以大大降低多數抗藥菌的MIC (翻譯：變得有效)，似乎給付價還算滿意。只能說，拜託健保搞對方向，想辦法處理一下重複看診、醫療浪費的情況，再增加點醫學中心的費用較實在@@

imipenem與meropenem治療地位:

l   Tienem可能誘發癲癇，更容易過胎盤，所以CNS感染、孕婦感染，prefer meropenem

l   治療AB菌、ESBL腸內菌效果meropenem≒imipenem

l   治療PsA菌效果meropenem≧imipenem (因為Mero的MIC較低，且較不會誘發抗藥性基因。BTW ceftazidime最不容易誘發抗藥，有些研究發現imipenem+levofloxacin可以減少抗藥基因誘發)

l   Doripenem因為在2012年的VAP RCT發現，比起Tienem，dori有較高臨床治療失敗率，與住院死亡率(雖無顯著但提早結束研究)，美國FDA於2014年更新了仿單警告，搞得這藥在美國消失了。後來不少學者認為，是Johnson & Johnson自己研究收案收得不好所致，所以至少我們台灣還是會用這藥

 

Imipenem-cilastatin-relebactam (Recarbrio ®)角色地位

l   MSD新藥，Tienem的穢土轉生加強版(讓原本imipenem Resistant菌株變成S)，2023已引進台灣，預計2024拿到健保給付，1.25g IV Q6H用於cIAI、HAP/VAP、cUTI。

n   以下細菌無效：MRSA, S. Maltophilia, Burkholderia cepacia, E. Faecium, 帶有ompK36 porin mutation的KP菌

l   CR PsA：加上一個β-lactamase inhibitor有加強對抗CR PsA的能力，效果可能優於imi+colistin，且腎毒性較低。為DTR-PsA的後線抗生素選擇之一Zerbaxa $、Zavicefta $$ (可能cross-resistance)、Recarbrio $$$ (呼吸道上皮細胞局部濃度較高，可能效果優於Zavicefta)，連帶產生porin(OprD)、efflux pump(MexAB,CD,JK,XY)突變的PsA也會有效。相反的，meropenem + Vaboarbactam並不會增加抗PsA效果，所以CR PsA不考慮這組藥物。

n   如果Tazo, Cefepime: S(可是MIC偏高)但mero: R，因為抗藥機轉相似多為porin, efflux pump mut，可能Tazo, cefepime進體內後會誘發PsA產生抗藥性而治療失敗，要嘛換藥，要嘛prolong infusion

l   CR Enterobacteracae (如CR KP、CR E.coli)：能產生ClassA (KPC)、ClassC (ES AmpC)的抗藥菌也都有效(多次強調加上relebactam後可以降低MIC這件事)。相比Zerbaxa，Recarbrio在CRE效果較好較後線，可先使用，之後若長出來是CRPsA，或CRPsA風險較高，可再換成Zerbaxa

n   Class D的OXA-48目前我們手頭上只能用Zavicefta，IAI可用Tigecycline，國外還有Cefiderocol據說2024會進台灣(但這藥主要多作為二線用藥，一線也只有cUTI，因為trial發現用於其他適應症似乎死亡率>best medical treatment @@)

n   Class B的MBL (IMP-1,VMP-1,NDM-1)他沒效，台灣目前真遇到這隻大魔王，只有在IAI時較有效的tigecycline（肺炎尚可一用但不建議單用，其他地方效果較差，尤其是血液、尿液），以及七傷拳的amikacin, colistin，和倉庫舊藥Fosfomycin…UptoDate一線建議用Zavicefta + Aztreonam但台灣已沒有這藥…

(雖然uptodate說tigecycline用於IAI，但其他適應症或可一用，也許不單用)

l   CRAB：多了relebactam並沒有改善抗AB的能力，所以2022 台灣MDR細菌治療指引裡MDRAB就沒放上這新藥，只放Tienem

l   NTM: 體外研究發現Relebactam增加了抗M. abscessus效果，但臨床上是否真的有加強，尚待實驗證實

l   Gene型講那麼多，目前只有一些實驗室手段可以得知，或是用film array (Sputum-Pneumonia panel)可以量測，阿~~北榮沒有捏….@@