微生物尋奇streptococcus 第一集 - α hemolysis

鏈球菌的分類有很多種: α、β、γ、group A、B、C…今天讓我們一次弄明白吧

上一集我們介紹了葡萄球菌的分類，而不具有Catalase(過氧化氫酶)，test不會冒泡泡的陽性球菌便被分類為鏈球菌。

接著依照strep.的溶血能力分成三類: 部分溶血(α) 、完全溶血(β)、無法溶血(γ)

一、部分溶血(α-hemolysis)
分泌H₂O₂只能將RBC中的Hb的Fe²⁺氧化成Fe³⁺，形成無攜氧功能的綠色Methemoglobin，但不會破壞RBC，稱為部分溶血(α-hemolysis)與Group A是不同概念喔

VGS
進一步區分，blood agar上看起來比較草綠色的、不可被膽汁溶解的、具Optochin抗藥性者，為viridans group streptococci (草綠色鏈球菌群，VGS) 內含30幾種Strep. (常見如S. anginosus、S. mitis、S. sanguinis、S. salivarius、S. mutans、S. suis…)多生長於口咽、牙齒，就算血中培養出來，80%是表皮汙染菌，但若是癌症或正在化療者長這隻菌，通常需要治療。

Optochin test，沒有抑菌環(藥物無效)的即屬於VGS

左管不可被膽汁溶解的為VGS

不過VGS這類的鏈球菌特別黏，要是持續血中培養出來，或是有明顯症狀，記得去聽心音、做心超，甚至TEE以排除感染性心內膜炎。以往都認為牙科手術是感染strep. IE的風險因子，但最近2023 ESC指引認為手術本身即便不給抗生素，也不會增加IE風險，重點是口腔清潔沒做好，才會得IE。

以下為常見的VGS

l   S. anginosus group：(舊稱s. milleri group)它包含三種strep.: anginosus, intermedius, constellatus，長於口咽、GI、女性陰道，具有牛奶糖(butterscotch)、焦糖氣味，與蛀牙、brain/liver abscess、IE、菌血症、頭頸部感染(包含厭氧菌)、筋膜炎有關。

l   S. mitis：長於口咽、GI、女性陰道，與IE相關，這隻抗藥性較高

l   S. sanguinis：長於口咽、牙菌斑

l   S. salivarius：為伺機性感染菌，因為毒力相對弱，甚至有人把它當作益生菌在吃

l   S. mutans：口腔菌，與蛀牙相關

l   S. suis：豬隻感染為主，偶而人豬傳染，東南亞常見這隻造成腦膜炎、IE、失聰、腦炎、toxic shock syndrome、菌血症…

這些菌在Lancefield Classification上包含了class C,E,F,H…很雜，但臨床上不太重要。

治療：

l   pen G 3MU IV Q4-6H +/- gentamicin for synergy 1mg/kg/q8h IV

l   Ceftriaxone 2 g QD

l   vancomycin 15-20 mg/kg Q8-12H

l   levofloxacin, Moxifloxacin也都有效

l   Tetracyclines, macrolides, clindamycin(小心25-50% 抗藥)

l   Baktar (>75%抗藥)、ciprofloxacin都相對抗藥性更高

l   一些較輕微感染，如蛀牙，書上建議使用penicillin V 500mg PO (但台灣沒有~)

S. pneumoniae

肺炎鏈球菌大家都不陌生，是社區型肺炎(S. pneumoniea比例漸減)、中耳炎、細菌性鼻竇炎第一常見的細菌。

l   生長於鼻咽，成人5-10% (抽菸者更高)、小孩20-40%

l   確診：血液、CSF、關節液(+)...(本該無菌)

l   懷疑：S/C、urine antigen (+)…可能是colonization(移生菌，不致病的帶原)

Diagnostic Test	Sensitivity	Specificity
Urine antigen	81%	98%
Gram stain	58%	---
Immunochromatic test	74%	94%

l   常見感染部位：肺炎、CNS感染、菌血症

l   有100多種血清型(serotypes)，其中23種常見病致病，所以才有作23價疫苗。其中Taiwan^-23F和Taiwan^-19F較為抗藥性，beta-lactams, Baktar, macrolides, and FQs可能沒效，Vancomycin、linezolid多半有效。

l   台灣本土流病現況2017-2019多中心統計研究：

n   從16家醫院分離出252株肺鏈菌 (75% 來自急診室)

n   非腦膜炎肺鏈菌: Penicillin 無效株從43%降至17%，列為首選用藥

n   腦膜炎肺鏈菌: Penicillin 無效株為85%、ceftriaxone無效株63%，所以單用危險

n   Vancomycin、linezolid多半有效，Doripenem, ertapenem敏感性優於meropenem, imipenem。

n   Cravit在南部無效株顯著增加(15%)

NM=non meningitis; M= meningitis。主要看到penicillin(M)、tetracyclines、macrolide與近似機轉的clindamycin效果差，代表strep. pneumoniae發展出50S exit site結構突變的抗藥性了吧。

l   在台灣penicillin resistant非腦膜炎strep.僅5.8%用ceftriaxone有效

l   在台灣ceftriaxone resistant非腦膜炎strep.則36.3%用penicillin有效

l   在台灣Strep.腦膜炎都建議並用vancomycin、ceftaroline or ceftobiprole比較妥當

Table 4.看到從2017-2019個個抗生素的無效比例都有下降，但只有penicillin(NM)達顯著減少。

 

l   疫苗：
目前台灣使用的是PCV13與PPV23兩支不活化疫苗

n   PCV 13(蛋白質結合型疫苗)
含13種血清型 (1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F、23F) ，適用於出生>6週以上者。理論上一生只打一劑(嬰兒要打3-4劑，年紀越大誘發的免疫抗體越強，需要打越少劑，保護力可以撐到50-60歲)，因為內含CRM197載體蛋白，可以強化疫苗免疫反應，產生較多抗體，保護力較久。自費一針3600元

n   PPV 23(多醣體型)
含23種血清型（1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19F、19A、20、22F、23F、33F），適用於>2歲以上者，打完隔5年可再打。自費一針1600元

n   CDC建議兩種都打一打，PCV 13專精強化、PPV 23 散彈廣效，兩者先後順序、隔多久，與年紀有關，很複雜，請自己去對CDC網站資料。

n   世界流行的血清型是6、14、18、19 和 23，佔各地60-80%的感染，台灣以3、14、19A、23F佔50%以上。每個血清型代表著不同的莢膜蛋白(Capsule protein)，能夠抵禦宿主的免疫細胞吞噬

n   但歐美目前已幾乎改為PCV15、PCV20 (PCV13幾乎不再建議了，PPV23列為option B)，這兩種與PCV13一樣都是結合型，免疫反應較強的疫苗。假以時日出現PCV23，就會完全取代PPV23，畢竟結合型疫苗，免疫誘發力強、免疫記憶力久，只要效價一樣，怎樣都優於PPV。

n   台灣最快2023年秋季65歲以上可免費施打15價+23價疫苗，主要是因為發現打PCV13還是有10%感染血清型3肺炎鏈球菌(即免疫逃脫)。CDC建議>65歲以上先打一劑PCV15 (或至少要PCV13)，1年後再一針PPV23，5年後再PPV23。 <65歲者建議自費3800元打一針PCV 15