傷口照護學會年會心得-外傷處理與敷料衛材

 

這次很榮幸受邀分享戰傷傷口照護用藥
外科的清創與敷料是我很少接觸的領域，這裡分享當天課程與藥廠攤位學到的知識：
傷口，尤其是難治型傷口的處理分成四個步驟

 

操作	內容
1. 清潔Cleanse 傷口及周圍組織	徹底清潔傷口床，鬆動表層壞死組織、傷口碎屑、異物和生物膜。清潔傷口周圍皮膚，去除鱗屑、老繭，並消毒。 必要時，使用消毒劑、抗菌劑(PHMB、Octenidine dihydrochloride、次氯酸水、Chlorhexidine)或界面活性劑清潔傷口周圍10-20cm的皮膚。避免這些物質成為微生物生物膜的養分
2. 清創Debride	用銳器、超音坡或生物清創，清除所有附著的壞死組織、腐肉、傷口/異物碎片和生物膜。持續清創直至出現針尖大小的出血，就是紅紅的健康肉（但通常會爆幹痛!），使傷口床處於有利於敷料發揮最佳效果的狀態。 清創後應再次清潔傷口床，以去除任何殘留的碎片。
3. 修整Refashion  傷口邊緣	傷口再生與生物膜都會從周圍邊緣開始，適當修剪，去除捲曲或內翻的組織、乾燥、老繭、過度角化的組織、壞死組織，露出健康組織以減少傷口邊緣定植的任何生物膜。摩擦或輕微刮除邊緣組織，也可刺激生長因子釋放，幫助上皮/肉芽組織增生
4.包紮Dressing 傷口	滲液過多者，使用泡棉/藻膠敷料 少量滲液/乾淨(須保濕)者，使用人工皮 (水膠體) 乾燥/有黑痂(須軟化, 保濕)者，使用水凝膠(Hydrogel) 有感染者，清創完24-72hr生物膜會再次生長，故需敷上能破壞生物膜的抗菌敷料(銀、銅、蜂蜜、聚碘離子(濃度若>0.5-2.5%會有角質/纖維母細胞毒性)、PHMB)，要把它當作抗生素使用，沒感染就別亂用、連續使用14天評估是否繼續用，以免誘發抗藥性(銀離子目前5-15%抗藥)

l   外傷，尤其是大面積外傷，清瘡與敷料是最重要的去除焦痂(eschar)、生物膜與腐肉，可以降低菌量與發炎反應。畢竟傷口癒合分成四個階段，如果因為細菌感染、敷料過敏長期維持發炎狀態，那就無法邁入下一個階段(增生期proliferation)。

APL Bioeng. 2018 Jun 26;2(2):021503.

l   台灣健保針對感染性傷口給付銀離子、抗菌敷料條件

n   褥瘡三度以上+汙染傷口

n   二度以上燒傷

n   皮膚缺損>50%+汙染傷口(如：先天性表皮溶解性水皰症（Epidermolysis Bullosa, EB, 泡泡龍）、TEN、SJS、天皰瘡、類天皰瘡)

n   糖尿病足潰瘍(DM foot ulceration, DFU) 2級以上+感染傷口

n   使用>1個月須事審

l   銀離子透過多種方式 殺菌：1. 卡住細胞壁上的運輸蛋白、2. 奈米微粒銀直接穿透細胞膜抑制呼吸作用、破壞核醣體作用、3.抑制DNA複製分裂。奈米顆粒的銀離子好處是能緩釋，降低局度高濃度對健康組織的毒性，更能選擇性攻擊細菌細胞

l   抗藥性的產生也直接：

n   Porin ch. Loss

n   cusS gene產生efflux pump

n   獲得plasmid(sil operon): silP、silCBA…efflux pump；silE、silF…產生chaperon吸附銀離子

n   細胞壁變厚，大量增加polysaccharides、增加鞭毛，如同鼻毛一樣困住銀離子

l   總之要把抗菌敷料當成抗生素用，均衡使用不同類型、努力改變劑型

l   感染傷口很常使用silver sulfadiazine(SSD)、neomycin。敷料上的銀離子有些做成奈米銀，選擇性與毒性更理想。

l   Convatec (康威特)的新型敷料在醫院市占率高，像是Aquacel Ag+、Aquacel foam…選用時，也要注意是否能與皮膚康口貼齊，以免無法接觸不良形成死腔，細菌沒有好好被抑制住而形成生物膜。聽說convatec foam-silicon黏性好，貼合皮膚，尾椎處讚，洗澡也不會浸濕。
* BTW: 選用矽膠材質可以降低過敏性皮膚炎的比例，避免動物性成分可降低過敏發炎。

l   其他如低濃度0.5-2.5%的含碘敷料可使用。傳統優碘10%，會有細胞毒性抑制傷口恢復，目前主要作為外科傷口清消用

l   Polyhexamethylene biguanide hydrochloride (PHMB) 為廣效殺菌劑，可破壞生物膜並形成陽離子薄膜持續抑菌，對人體細胞毒性小，有各種劑型，像是感染傷口噴劑 (赫麗敷安緹淨 抗菌傷口修復液)、水凝膠敷料...

l   pH中性次氯酸水 (如Microdacyn)無人體細胞毒性，但可以產生超氧化物破壞細菌細胞壁，廣效殺細菌、黴菌、病毒、孢子、生物膜...且幾乎不會誘發細菌抗藥性。殺菌了自然就能減少發炎反應，增加組織修復

l   pretibia 脛前外傷很難治療，因為該處血管較少，所以抑菌敷料很重要

l   venous ulcer (下肢靜脈潰瘍) 通常是因下肢靜脈壓力過高(靜脈曲張)，導致血液回流不暢、瘀積在腿部而形成的慢性傷口。

n   高風險族群：老人、女性、肥胖、有血栓(DVT)病史者、久站久坐

n   誘發事件：輕微擦傷、撞擊或抓癢，在循環不良的皮膚上都可能變成難以癒合的潰瘍

n   標準治療：加壓繃帶或醫療壓力襪-加壓治療、同時也要把心臟治好。治療時間需要4-8周以上，叫病人有耐心

l   壓瘡：末端微血管(如腳跟、腳踝處)受到外界壓力>32mmHg就會被壓扁，減少血液供給，容易潰瘍。所以頻繁翻身、更換睡姿、足跟懸空、使用泡棉敷料，都能有效減輕壓力。

下面是一篇研究比較各種方法或腳套哪個可以有效減輕足跟壓力，預防壓力性潰瘍：

n   Control：腳跟不卸力

n   枕頭條件1：小腿和腳放在枕頭上

n   枕頭條件 2：小腿放在枕頭上，腳跟超出枕頭末端

n   標準泡棉鞋跟枕：蛋殼狀泡沫，設計貼合鞋跟

n   卸力裝置A：Heelift Glide®卸力靴

n   卸力裝置B：Prevalon®卸力靴

n   卸力裝置C：Pruventor®卸力靴

看起來光是小腿放在枕頭上，腳跟超出枕頭末端，就有很不錯的效果了

l   長時間手術，病人維持固定姿勢也會壓力性潰瘍，每2hr改變5-10度姿勢，就可以釋放壓力點。

l   NPWT負壓系統是針對不適合立即縫合的大面積、汙染傷口很好的治療手段，一般q3d更換耗材，最多q7d。若感染嚴重，官方仿單建議可以使用NPWTi-d灌注抗菌液體，如下表，PHMB、次氯酸水感覺就已經很夠用了。灌注抗生素如vancomycihn、gentamicin是off-label use。不一定更好，需要更多相關研究。

l   以下情況禁用NPWTi-d：

n   組織壞死+焦痂(eschar)

n   直接接觸到血管、體內管腔吻合處、器官、神經

n   癌症傷口

n   “未經治療過”的骨髓炎

n   非腸道且未探索過的廔管