2024年2月24日 星期六

橫紋肌溶解症-治療case

之前有寫過一篇Rhabdo全介紹,以及一篇flupenthixol導致的EPS相關橫紋肌溶解。這裡整理5篇找到的case與相關證據文章

 

1.     第一篇是2015發表於美軍醫學雜誌case series30例夏威夷軍人,劇烈運動相關的肌肉損傷(行軍、體能訓練)、可樂尿、CK升高。

l   平均CK: 6U/L

l   平均住院: 3.6

l   CK越高,住院越久,但卻與SCr上升無關,不一定更容易AKI。反而鐮刀型貧血者AKI的風險較高。

l   所有病人皆僅給hydration to keep U/O>200ml/hrCK降至<3萬醫師願意放出院


2.     第二篇是2018德州case report,他將橫紋肌溶解原因分三類:

l   創傷性: 擠壓傷、長時間肌肉壓迫 (昏倒倒在地上那種)

l   過度勞累(非創傷性): 菜鳥硬弓(ㄍㄧㄥ),過度重訓

l   非創傷、非勞累性: 藥物(statin, daptomycin, 抗精神病藥物…)、毒素、感染或電解質失衡

其中,若是過度重訓導致的橫紋肌溶解,CK會飆高,但也較容易恢復,不易AKI。案例是22歲男生,平常有在運動,每周騎單車15公里。第一次跟朋友參加45分鐘飛輪課程,有說有笑,不知不覺踩超過自己的負荷。

l   症狀:下肢肌力減少、壓痛、WBC 15000sCr 1.6CK 18ALT 575AST 2300 (因為肌肉細胞發炎為主,所以ALT<AST)。可樂尿、尿OB 4+、尿中myoglobin 427 mg/dl (>100尿會變紅)

l   治療: 盡快給予hydration IV NS 3L bolus, then 200ml/hr to keep U/O >200ml/hr沒給Na bicarbonate、也沒洗腎。sCr2-3天後開始下降、CK持續降低,第八天降至4000,醫師讓他出院

l   Hydration是唯一有證據確定有效的治療,但也要小心水腫、HF、離子不平衡。每12hr抽血檢驗CK、離子是重要的。

l   Na bicarbonate鹼化尿液,mannitol幫助排尿,理論上可以減少肌紅蛋白、Tamm-Horsfall蛋白在腎臟沉澱結晶導致AKI。但沒有明確證據可以減少AKI、洗腎、死亡

l   Hydration效果跟洗腎差不多,洗腎適用於持續性高血鉀 >6.5 mmol/L、嚴重少尿/無尿或 pH <7.1 的持續性代謝性酸中毒

3.     第三篇是2021年新加坡case series5例踩飛輪踩到橫紋肌溶解

l   IV Hydration多半2.5-3L/day Hartmann or NS (200-300ml/hr建議0.45%S LR交替用,以免高氯代謝性酸中毒) ± 0.5L isotonic Na bicarbonate,搭配喝水2-3L/day,保持U/O 200-300 ml/hr, keep I/O balance

l   平均7-10天出院,當時CK1-2千、1萬,甚至有急著回家的3萬也MBD (確保CK有在下降即可MBD)

l   臨床表現: 肌痛肌無力可樂尿 (運動時水喝太少)、有/無症狀Sc上升、危急電解失衡(高血鉀、磷、LDH、低血鈣)AKI (12-72hr內發生)、腔室症候群(肌肉發炎水腫)DIC

l   若血中Hemoglobin>1.5 mg/dl、尿中Hemoglobin>100 mg/dl→可樂尿

l   運動後使用筋膜槍,也可能撕裂肌肉造成橫紋肌溶解


重點是IV給水3L/day + 口服喝水,若症狀改善、無併發症、CK明顯下降就可以出院

4.     第四篇是2021來自倫敦的case report,這次是高齡76歲的阿嬤摔倒躺在家中地上18hrCK 20、脫水、發燒、HR↑、AKI(且持續惡化)、高血鉀(50ml D50W + 10U RI),想hydration但無尿,最後送去洗腎。

l   橫紋肌溶解診斷標準很多,主要看CK >1000 ULN 5x

l   CK通常在受傷後12-24hr內持續上升,接著下降(if移除病因),所以建議Q12Hr監測CK

l   併發症

                        i.              AKI (13-60%): 肌紅蛋白、Tamm-Horsfall 蛋白在酸性的尿中結晶破壞腎小管。

                      ii.              離子失衡: 肌纖維破壞,高血鉀、高血磷、高LDH、低血鈣

                     iii.              代謝性酸中毒: 乳酸、尿酸釋出酸化血液

                     iv.              低血壓: 肌肉細胞發炎、腫脹,血液滲透進肌肉→腔室症候群

                      v.              DIC: 因為全身發炎,大量消耗PLT,會先看到PLT↓、fibrinogen↓、D-dimer↑、PT/aPTT50-60%、紅血球破裂: Supportive care即可

l   2013年的Systemic review發現
6小時內快快給Hydration最重要,但沒有哪個solution優於其他,NSLR都有人用,但NS要小心高氯酸血症(這時Na bicarbonate也許有幫助)。至少前24hr內目標U/O>300ml/hrHF、寡尿者給這麼多水可能會肺水腫、ADHF也許此時利尿劑mannitol有幫助(不推furosemide因為他可能酸化尿液、加重低血鈣)

l   單純給水與水加上Na bicarbonatemannitol,導致AKIHD的風險沒差別。

5.     第五篇是2023新加坡93飛輪病人case note review

l   運動相關橫紋肌溶解的併發症風險低,多半僅hydration足矣

l   CK 越高者,降低的時間越久。若初始<2萬則需2.3天左右開始下降,大多住院4-6天。

l   初始平均ALT=200AST=800sCr=0.68,這些都與住院天數無關

l   平均給IV hydration 2200ml/day (最大給到4250ml) 使用NSLR或平衡晶體溶液補到出院,Oral hydration 1200ml/day。沒人給Na bicarbonate鹼化尿液、利尿劑。唯一一位AKI患者持續hydration,隔天就緩解了。

l   止痛: 86% PO acetaminophen12% PO NSAID(不推薦,以免AKI)33%外用NSAID38% codeine or tramadol

l   只要患者症狀改善(CK有降)、可以行走、沒有併發症,能大量喝水,就能放病人回家 (作者說即便持續CK也可以MBD)

 

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總結:

1.     運動相關橫紋肌溶解12-24hr CK飆高,2-3天開始下降,不太容易AKI

2.     6hrIV Hydration最重要平均給2-3L/day NS, 0.45%S or LR,搭配oral hydration 2L/day左右

3.     其他處置都沒有明顯證據能減少AKIHD

l   Na bicarbonate會鹼化血液(使pH上升但不>7.5)與尿液(使pH>6.5),可用於NS給到代謝性酸中毒的人,或高血鉀者。可以給等張150mEq add to 1L D5W run 200ml/hr。但肌肉破壞釋出的血鉀可能會因此shift回細胞內,造成假性低血鉀,這時只能輕微補鉀,甚至不該補鉀。
有看過Rolikan 16.6 mEq/20ml/amp4.5amp add in 410ml D5W (182mEq/L) Q8H給,K=2.8
若要用口服藥鹼化,則會吃12-24mEq(4-6#) Q4H

l   利尿劑用於強力給水但寡尿或HF者,推薦20% mannitol 50 mL泡於每1L輸液 (1-2 g/kg/day最多120 g) 流速5 g/hr,來維持排尿量>200-300 ml/hr
如mannitol 20% 500ml/100g/btl 1瓶 run 20hr

不推
Furosemide因為會酸化尿液、加重低血鈣,如果病人腎功能好、有尿,lasix不如別用。

4.     12-24小時監測CKNaKPCaUALDHU/O

5.     只要患者症狀改善(CK有降,通常<2)、可以行走、沒有併發症,能大量喝水,就能放病人回家。

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