flupentixol與flupenthixol有差嗎?

<case>
我一個病人有精神分裂症，原本使用olenzapine, flupentixol 控制，懷疑以前發生過EPS或NMS所以給了biperiden 控制，但鬧烏龍劑量開成2倍，出現anti cholinergic side effects AUR, 加上也許flupentixol 12mg/day可能對他來說過高了，又出現EPS, NMS症狀：我有親眼看到，雙眼上吊，肌肉僵直，手臂小腿的肌肉硬梆梆，腳空踢抽動，這樣持續了1-2分鐘，這還只是我看到的時候，所以他肌肉纖維肯定有破壞，CK釋出，造成橫紋肌溶解，Myoglobulin增加，尿變成紅褐色的~

這個故事裏頭有著抗精神病藥物，抗膽鹼，EPS/NMS，橫紋肌溶解的三重問題。如果你看不懂我想說什麼，那麼請接著看下去吧~
---------------------------------------------------

flupentixol是WHO international nonproprietary name (INN，國際非專利藥名)的命名法。fupenthixol是英國的命名法，硬是要跟人家不一樣==

flupenthixol屬於長效 高強度 典型抗精神病藥物 (第一代精神病藥物)

典型抗精神病藥物=第一代精神病藥物 (粗體為台灣常見)
Low potency	Chlorpromazine Chlorprothixene、Levomepromazine、Mesoridazine、Periciazine、Promazine
Medium potency	Loxapine Molindone、Perphenazine、Thiothixene
High potency	Flupentixol、Haloperidol Droperidol、Fluphenazine、Prochlorperazine、Trifluoperazine Thioproperazine、Pimozide、Zuclopenthixol

 

最早發明的抗精神病藥物chlorpromazine，最初於1951年是開發用來加強麻醉效果的。但後來發現用一用，精神分裂症住院患者急劇減少，於是拿來使用。

 

對於精神分裂症，抑制D2 R.可以減少正性症狀(憑空冒出來的幻覺、妄想)，抑制血清素受體(5-HT_2a)可以減少負性症狀(快樂、興趣動機、想法情感消失，麻木不仁)

典型藥物治療的關鍵是抑制D2 R.，像chlorpromazine這種低強度D2 inh，會同時影響較多其他的R.造成副作用(俗稱dirty drug)，如antihistamine (嗜睡、鎮靜、食慾增加)、anticholinergic (口乾、視糊、心悸、便秘、尿滯留)、α-1 antagonist (姿勢性低血壓)。

而像Flupentixol、Haloperidol這種高強度D2 inh，專一性較高，好處是較不會有上述dirty drug的副作用，但D2 inh太強會出現抗精神病藥物惡性症候群 (Neuroleptic malignant syndrome, NMS)：類似帕金森症症狀(EPS: 眼上吊、四肢肌肉僵直)、急性肌張力異常(dystonias)、靜坐不能(Akathisia)、遲發性運動困難(Tardive dyskinesia，非自願的扮鬼臉、吐舌頭、咂嘴)、降低癲癇發作閾值、小心QTc prolong

中強度藥物，如loxapine、molindone、perphenazine不良反應中等。molindone會稍微體重減輕，loxapine稍微抑制5-HT R.。透過這些特性衍伸出第二代抗精神病藥物（SGAs）或稱”非典型抗精神病藥物”。

------------------------------------------------------

最早的第二代抗精神病藥物為clozapine，抑制5-HT_2a、5-HT_2c > 抑制D2 R.。可以減少精神分裂症的負向症狀，也用於治療抗藥性精神分裂症，且較少EPS症狀，但有較多代謝症候群(高血脂、高血糖、變胖)，與血球抑制。陸續其他藥物也合成出來：clozapine、olanzapine、quetiapine這三個的代謝症候群最明顯，高血糖、高血脂、變胖。

l   olanzapine療效很好，但代謝症候群很強，抽菸仔induce CYP 1A2，劑量要跟著增加。

l   quetiapine EPS症狀很少，但sedation效果好(antihistamine)，用於不好好睡覺的壞孩子

l   Ziprasidone要搭配500Kcal的食物，以幫助吸收，副作用相對少，會QTc prolong，但似乎臨床少見

l   Aripiprazole (艾莉枇杷瘦) 增加代謝，會變嗨、會變瘦，所以早上吃，並小心衝動行為副作用。新藥Brexpiprazole (Rexulti)效果與Aripiprazole類似

l   Risperidone EPS發生率低，其活性代謝物就是Paliperidone，療效類似，副作用類似，但有緩釋劑型(Invega 3、9mg)、長效的針劑(invega sustenna 100、150mg QM、trinza 350、525mg Q3M)

---------------------------------------------

講回來，Flupentixol為高強度、長效thioxanthene類的典型抗精神病藥物，主要抑制CNS突觸後Dopamine Receptor (D1、D2、D3)，所以跟Haloperidol一樣有明顯的EPS、肌肉張力異常症狀、增加癲癇風險、NMS。

 

如果出現這些肌肉僵直、抽動的症狀，臨床上會給予anticholinergic藥物，如Trihexyphenidyl (B.H.L. ®) 5-15mg/day、Biperiden (Bipiden®) 2 mg qd-tid (max 16mg/day)。或propranolol 20-160mg/day for 藥物引起的抖動、靜坐不能、心悸

 

Flupentixol用於精神分裂症劑量為口服1mg TID，每2-3天加1mg，通常max dose=12mg/day。也有緩釋針劑IM 初5-20 (40)mg(EPS風險高的老人、虛弱者從5mg開始用), then 20-40 mg q2-3w, max 80mg。

 

口服與針劑，或不同藥物之間有等效劑量轉換公式
PO到IM injection (decanoate): 第一周口服減量，與針劑重疊給藥。口服換口服時也應該重疊1-2周，尤其是頑固抗藥性的精神分裂症

If IM Q2W: IM給4倍口服劑量
If IM Q4W: IM給8倍口服劑量

其他IM針劑與本IM injection (decanoate):

Flupentixol decanoate 40 mg = fluphenazine decanoate 25 mg.

Flupentixol decanoate 40 mg = zuclopenthixol decanoate 200 mg.

Flupentixol decanoate 40 mg = haloperidol decanoate 50 mg.

不要貿然停藥

應以數周到月慢慢停，不然會有戒斷症狀：agitation, alternating feelings of warmth and chill, anxiety, diaphoresis, dyskinesias, GI symptoms, insomnia, irritability, myalgia, paresthesia, psychosis, restlessness, rhinorrhea, tremor, vertigo

PK:

BA	~40%
Onset of action	IM depot: 24 -72 hr生效，4-7天達peak (藥效持續2-4周) Oral: 3-8hr達peak，1-2周開始產生藥效，後續4-6周持續改善
Vd	14.1 L/kg 很大，雖然蛋白結合高，但1%左右藥物進入CNS作用就有效果了
Protein binding	~99%
Metabolism	Hepatic via sulfoxidation and dealkylation; glucuronidation; 沒有活性代謝物
Half-life	PO: 35 hr IM depot: 3周
Excretion	主要經糞便