之前有寫過一篇Rhabdo的全介紹，以及一篇flupenthixol導致的EPS相關橫紋肌溶解。這裡整理5篇找到的case與相關證據文章
1.
第一篇是2015年發表於美軍醫學雜誌的case series，30例夏威夷軍人，劇烈運動相關的肌肉損傷(行軍、體能訓練)、可樂尿、CK升高。
l 平均CK: 6萬U/L
l 平均住院: 3.6天
l CK越高，住院越久，但卻與SCr上升無關，不一定更容易AKI。反而鐮刀型貧血者AKI的風險較高。
l 所有病人皆僅給hydration to keep U/O>200ml/hr。CK降至<3萬醫師願意放出院
2.
第二篇是2018年德州的case report，他將橫紋肌溶解原因分三類:
l 創傷性: 擠壓傷、長時間肌肉壓迫 (昏倒倒在地上那種)
l 過度勞累(非創傷性): 菜鳥硬弓(ㄍㄧㄥ)，過度重訓
l 非創傷、非勞累性: 藥物(statin, daptomycin, 抗精神病藥物…)、毒素、感染或電解質失衡
其中，若是過度重訓導致的橫紋肌溶解，CK會飆高，但也較容易恢復，不易AKI。案例是22歲男生，平常有在運動，每周騎單車15公里。第一次跟朋友參加45分鐘飛輪課程，有說有笑，不知不覺踩超過自己的負荷。
l 症狀:下肢肌力減少、壓痛、WBC 15000、sCr 1.6、CK 18萬、ALT 575、AST 2300 (因為肌肉細胞發炎為主，所以ALT<AST)。可樂尿、尿OB 4+、尿中myoglobin 427 mg/dl (>100尿會變紅)
l 治療: 盡快給予hydration IV NS 3L bolus, then 200ml/hr to keep
U/O >200ml/hr。沒給Na bicarbonate、也沒洗腎。sCr在2-3天後開始下降、CK持續降低，第八天降至4000，醫師讓他出院
l Hydration是唯一有證據確定有效的治療，但也要小心水腫、HF、離子不平衡。每12hr抽血檢驗CK、離子是重要的。
l Na bicarbonate鹼化尿液，mannitol幫助排尿，理論上可以減少肌紅蛋白、Tamm-Horsfall蛋白在腎臟沉澱結晶導致AKI。但沒有明確證據可以減少AKI、洗腎、死亡
l Hydration效果跟洗腎差不多，洗腎適用於持續性高血鉀 >6.5 mmol/L、嚴重少尿/無尿或 pH <7.1 的持續性代謝性酸中毒
3.
第三篇是2021年新加坡的case series，5例踩飛輪踩到橫紋肌溶解
l IV Hydration多半2.5-3L/day Hartmann or
NS (200-300ml/hr建議0.45%S與 LR交替用，以免高氯代謝性酸中毒) ± 0.5L isotonic Na
bicarbonate，搭配喝水2-3L/day，保持U/O 200-300 ml/hr, keep I/O balance
l 平均7-10天出院，當時CK約1-2千、1萬，甚至有急著回家的3萬也MBD (確保CK有在下降即可MBD)
l 臨床表現: 肌痛、肌無力和可樂尿
(運動時水喝太少)、有/無症狀Sc上升、危急電解失衡(高血鉀、磷、LDH、低血鈣)、AKI (12-72hr內發生)、腔室症候群(肌肉發炎水腫)、DIC
l 若血中Hemoglobin>1.5
mg/dl、尿中Hemoglobin>100 mg/dl→可樂尿
l 運動後使用筋膜槍，也可能撕裂肌肉造成橫紋肌溶解
重點是IV給水3L/day + 口服喝水，若症狀改善、無併發症、CK明顯下降就可以出院
4.
第四篇是2021年來自倫敦的case
report，這次是高齡76歲的阿嬤摔倒躺在家中地上18hr，CK 20萬、脫水、發燒、HR↑、AKI(且持續惡化)、高血鉀(給50ml D50W + 10U RI)，想hydration但無尿，最後送去洗腎。
l 橫紋肌溶解診斷標準很多，主要看CK
>1000 或ULN 5x。
l CK通常在受傷後12-24hr內持續上升，接著下降(if移除病因)，所以建議Q12Hr監測CK
l 併發症：
i.
AKI (13-60%): 肌紅蛋白、Tamm-Horsfall 蛋白在酸性的尿中結晶破壞腎小管。
ii.
離子失衡: 肌纖維破壞，高血鉀、高血磷、高LDH、低血鈣
iii.
代謝性酸中毒: 乳酸、尿酸釋出酸化血液
iv.
低血壓: 肌肉細胞發炎、腫脹，血液滲透進肌肉→腔室症候群
v.
DIC: 因為全身發炎，大量消耗PLT，會先看到PLT↓、fibrinogen↓、D-dimer↑、PT/aPTT↑50-60%、紅血球破裂: Supportive care即可
l 2013年的Systemic review發現
6小時內快快給Hydration最重要，但沒有哪個solution優於其他，NS或LR都有人用，但NS要小心高氯酸血症(這時Na bicarbonate也許有幫助)。至少前24hr內目標U/O>300ml/hr。HF、寡尿者給這麼多水可能會肺水腫、ADHF，也許此時利尿劑mannitol有幫助(不推furosemide因為他可能酸化尿液、加重低血鈣)。
l 單純給水與水加上Na
bicarbonate、mannitol，導致AKI與HD的風險沒差別。
5.
第五篇是2023年新加坡93名踩飛輪病人的case
note review
l 運動相關橫紋肌溶解的併發症風險低，多半僅hydration足矣
l CK 越高者，降低的時間越久。若初始<2萬則需2.3天左右開始下降，大多住院4-6天。
l 初始平均ALT=200、AST=800、sCr=0.68，這些都與住院天數無關
l 平均給IV hydration 2200ml/day
(最大給到4250ml) 使用NS、LR或平衡晶體溶液補到出院，Oral hydration 1200ml/day。沒人給Na bicarbonate鹼化尿液、利尿劑。唯一一位AKI患者持續hydration，隔天就緩解了。
l 止痛: 86% PO acetaminophen、12% PO NSAID(不推薦，以免AKI)、33%外用NSAID、38% codeine or
tramadol
l 只要患者症狀改善(CK有降)、可以行走、沒有併發症，能大量喝水，就能放病人回家 (作者說即便持續高CK也可以MBD)
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總結:
1. 運動相關橫紋肌溶解12-24hr CK飆高，2-3天開始下降，不太容易AKI
2.
6hr內IV Hydration最重要，平均給2-3L/day NS, 0.45%S or LR，搭配oral hydration 2L/day左右
3.
其他處置都沒有明顯證據能減少AKI或HD
l Na bicarbonate會鹼化血液(使pH上升但不>7.5)與尿液(使pH>6.5)，可用於NS給到代謝性酸中毒的人，或高血鉀者。可以給等張150mEq add to 1L D5W run 200ml/hr。但肌肉破壞釋出的血鉀可能會因此shift回細胞內，造成假性低血鉀，這時只能輕微補鉀，甚至不該補鉀。
有看過Rolikan 16.6 mEq/20ml/amp給4.5amp add in 410ml D5W (182mEq/L) Q8H給，K=2.8。
若要用口服藥鹼化，則會吃12-24mEq(4-6#) Q4H
l 利尿劑用於強力給水但寡尿或HF者，推薦20% mannitol 50
mL泡於每1L輸液 (1-2 g/kg/day最多120 g) 流速5 g/hr，來維持排尿量>200-300 ml/hr。
如mannitol 20% 500ml/100g/btl 1瓶 run 20hr
不推Furosemide因為會酸化尿液、加重低血鈣，如果病人腎功能好、有尿，lasix不如別用。
4.
每12-24小時監測CK、Na、K、P、Ca、UA、LDH、U/O
5.
只要患者症狀改善(CK有降，通常<2萬)、可以行走、沒有併發症，能大量喝水，就能放病人回家。
