Anion Gap 陰離子間隙

臨床上病人血液pH過高/過低，我們會檢驗plasma/urine Anion Gap、Osmolal gap(OG)來鑑別診斷病因。相信大家大學時期肯定學過血液的Anion Gap(AG)，但是否跟我一樣一知半解呢?我們今天一鼓作氣把它弄懂吧

人體的血液是不帶電的，所以血中陽離子總和=陰離子總和，因此
Na + K + 未監測陽離子 = Cl + HCO₃ +未監測陰離子
移項後得

AG = (Na + K)- (Cl+HCO₃) = 未監測陰離子 - 未監測陽離子
因為K血中相對稀少，故忽略，所以
AG=  (Na) - (Cl+HCO₃) 通常12±4 mEq/L (圖B)
AG = 未監測陰離子 - 未監測陽離子   (圖C)

未監測陰離子：SO₄^2-、PO₄^3-、albumin、lactic acid、ketone…

未監測陽離子：Ca²⁺、Mg²⁺

 

正常值：

AG的正常值有很多說法：古早說12±4 mEq/L，近期研究說6±3 (因為氯離子的正常值，隨著技術的進步，越驗越低)，北榮胸腔科的資料說12±2，小麻說AG預期值=alb(g/dL) x 2.5，不同檢驗法做出來的正常值都不同，只能把病人的數值前後做比較。但總之正常AG都是>0的，因為血中Alb多，所以陰離子一般>陽離子。

alb校正：
當病人alb低時AG也會減少：alb↓1g/dL則AG↓2.5 mEq/L

所以假設正常值是10，當某人AG=2，但alb=3 (設正常值為4 g/dL)
Corrected AG  =  AG + (2.5 x [4.0 - Albumin ])
Corrected AG =2+2.5=4.5還是過低，代表有其他陰離子缺乏，或是陽離子過多

三種AG情況與可能原因：

Anion gap	原因
過高	l   未監測陰離子過多、酸累積： n   lactic acidosis、ketoacidosis (常見) n   alb過高、高血磷、IgA過高 l   腎衰竭(eGFR<20)：SO42-、PO43-、有機陰離子↑ l   過量有機酸：LR、penicillin過量 l   代謝性鹼中毒：有多重因素，alb的帶負電增加、有機酸代償增加、HCO3↓但腎臟會吸收Cl-平衡，淨結果AG微微↑ l   中毒：Salicylates, methanol, ethylene glycol, paraldehyde l   未監陽離子過低(K、Ca、Mg)：理論上可能但臨床上少見，因為他們影響AG的程度太低了 鄉野流傳的高AG口訣：MUD PILES (爛泥堆) M: methanol(甲醇) P: paraldehyd(三聚乙醛) U: uremia (尿毒) I: INH (isoniazide) D: DKA (ketoacidosis)酮酸 L: lactic acidosis (乳酸)   E: ethylene glycol (乙二醇、解凍劑)   S: salicylate intoxication (水楊酸) 中文版就是：甲尿酮 醛I乳凍楊…
過低	通常定義為AG<3 l   未監測陰離子過低： alb↓ l   未監測陽離子過高：K、Ca、Mg↑(若是MgSO4↑，則一增一減，AG不變。若是MgCl2↑則AG↓，K、Ca同樣) l   高血氯(代謝性酸中毒)：代償性alb的帶負電↓ l   嚴重Li鹽中毒 l   IgG↑ l   LDH↑：造成pseudohyperbicarbonatemia
<0	l   先懷疑實驗室檢驗錯誤 n   Displacement errors：血脂、血蛋白過高→偽低血鈉→低AG n   Hyperviscosity：血液檢體加水稀釋→偽低血鈉→低AG l   嚴重高血鈉(>170 mEq/L)：報表了，實際值可能更高，也就是未監測陽離子更高，所以AG<0 l   Pseudohyperchloremia n   檢驗技術問題 n   Salicylate intoxication n   Bromide intoxication (古早用溴鹽坐鎮靜劑，OTC就有。現在多出現在藥物成分的鹽基，如重肌無力的pyridostigmine bromide、止咳的dextromethorphan hydrobromide) l   罕見：Multiple myeloma、Iodide intoxication

只知道AG是不夠的

真的要鑑別診斷酸血/鹼血症，還需要

1.         Urine anion gap (UAG) =(U_Na + U_K) - U_Cl
同樣UAG =未監測陰離子 - 未監測陽離子(NH₄⁺為主)

n   UAG↓、尿pH<5.5：尿中NH₄⁺排泄多

n   UAG↓、尿pH>5.5：腹瀉

n   UAG↑、尿pH>5.5：Renal tubular acidoses (RTAs)

2.         Osmolal gap (OG) = 測得之血Osm-計算之Osm
計算之Osm = (2 x Na) + (glucose/18) + (BUN/2.8)

若OG>10：代表體內有一些高滲透壓的東西，lactic acidosis, DKA, and alcoholic ketoacidosis…

 

 

Ref:

l   https://ajkdblog.org/2015/11/23/an-unexpected-gap-effects-of-salicylates-and-other-conditions-on-the-serum-anion-gap/

l   北榮胸腔科，還帶到urine AG…這以後有機會再說吧
https://wd.vghtpe.gov.tw/cmd/files/ABG.pdf

l   https://blog.xuite.net/dongshinh/twblog/153344963-%E9%99%B0%E9%9B%A2%E5%AD%90%E9%96%93%E9%9A%99%28Anion+Gap%29

l   https://wwwfs.vghks.gov.tw/001/VghksUploadFiles/341/relfile/13050/7922/4-4-10.pdf