[情境]
某60歲男做完腎臟移植,有在使用一些免疫抑制劑。今天醫師開立ciprofloxacin 500 mg PO BID,請問在verify的你,給過嗎?
[BK virus]
PLoS Pathog. 2013 Mar;9(3):e1003206.
BK
virus,全名BK polyomavirus,為人類多瘤病毒屬(human polyomaviruses, HPyVs)旗下的一員,在脊椎動物身上很常見,其有名的成員包括:
l BK polyomavirus (BKPyV):腎臟移植者常見,取名源自最初分離者名字
l JC polyomavirusvirus (JCPyV):Hodgkin
lymphoma的病人常見
l Merkel
cell polyomavirus(MCPyV):皮膚的神經內分泌腫瘤Merkel cell carcinoma者常見
l Trichodysplasia spinulosa
polyomavirus(TSPyV):導致Trichodysplasia spinulosa(小棘狀毛壅病)…不要去google,我覺得很噁心…@@
l Washington University
polyomavirus (WUPyV):呼吸道發現
l 猴病毒40(Simian
polyomavirus 40, SV40):恆河猴腎臟細胞中發現,拿來研究用的
polyomavirus無外套膜,可耐受50℃30分鐘,含有環狀雙股DNA (約5000 bp)由capsid
structural proteins VP1, VP2, and VP3包覆而成,VP1也可結合人類細胞表面受體,進而感染細胞。隨著年齡增加,口水、呼吸道傳染(MCPyV, TSPyV接觸傳染)或是糞口、性行為、母子垂直傳染,成人有50-90%體內都有些病毒,平時相安無事,直到哪天你免疫差、lymphoma、器官移植、吃免疫抑制劑…病毒就會夯(giâ)起來作亂。
[BK
Virus尤其常感染腎臟]
40%腎臟移植者,在移植後3個月內,尿液中會驗到BK virus。如果病人免疫差、T細胞功能差、病毒清除能力差,泌尿道的BK virus便會進一步破壞,造成polyomavirus associated nephropathy (PVAN),膀胱出血、輸尿管狹窄、間質性腎炎,甚至移植的腎臟壞死。所以即早檢驗即早治療很重要。
可以直接驗尿中病毒DNA做初步判斷,10-30%健康成人都可以驗到,病毒量平均為
BK virus: 3500
(3.5 log10)copies/mL;
JC
virus: 50,000 (4.6 log10) copies/mL
當病人免疫抑制(HIV, SLE, 懷孕…),尿中病毒量可能增加到1千萬(7 log10) copies/mL 或是出現Decoy cells (被病毒感染的泌尿道上皮細胞),稱之為viuria,此時很有可能病毒也進入血中(viremia),需要做Specificity更高的血液病毒PCR。若再拖下去,腎臟就會被打爛,PVAN或BKPyVAN就只是遲早的問題。
所以,得趕快治療。針對病毒的藥物證據力較低,不管是血中驗到病毒、還是腎臟已受傷害,uptodate都建議先處理免疫低下的問題,像是降低免疫抑制劑劑量,具體怎麼降請見uptodate: Reduction
of immunosuppression
[Alternative:證據力較弱的藥物]
1.
Intravenous
immune globulin(IVIG):通常留給上述一線方法失效者,300 mg/kg IV Q3W.
2.
Leflunomide (Arava
10mg,20mg; Arheuma 20mg):本身是prodrug,active
metabolite A77 1726具有免疫抑制與抗病毒活性,有人拿來取代移植後的其中一個免疫抑制劑(如mycophenolate),但效果好的資料不多、半衰期長、有血液/肝毒性、不同病人轉化活性代謝物能力差異大、不易監測濃度,所以Uptodate不推薦。
3.
Cidofovir: cytosine的類似物,可用於治療CMV、orf virus、生殖器疣等DNA病毒。研究又更少,唯一一個小型RCT認為她降低血/尿中viral load效果跟placebo沒兩樣。而且這藥有腎毒性,20%發生蛋白尿與AKI,也發生過間質性腎炎,導致ESRD的案例。
4.
Quinolone: 也是不推薦,儘管最初有些研究發現FQs可以降低病毒量,但後來Clin
J Am Soc Nephrol與JAMA的RCT分別證實了用levofloxacin 500mg QD來治療與預防腎移植後的BK
virus沒什麼效,反而養出不少抗藥性細菌。
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24482066/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25399012/
不過當初說有效的情境也不太一樣就是了,像是cipro 500mg PO BID或200
IV BID用於異體幹細胞移植的BV virus治療、或是腎移植但做的是retrospective analysis。但總歸就是證據力薄弱。
上述的用藥確實沒什麼證據,但若病人已經試過降低免疫抑制劑劑量、或是真的無法再降,雖然證據力低,也值得一試就是了。但我私心覺得FQs好像B>Z…
Ref:
1.
Hannah
Imlay et al. Overview and virology of JC polyomavirus, BK polyomavirus, and
other polyomavirus infections. UptoDate
2.
Ajit
P Limaye et al. Kidney transplantation in adults: BK polyomavirus-associated
nephropathy. UptoDate
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