想想香蕉王死前說的最後一句話
在ACS後(acute coronary syndrome, 包含不穩定心絞痛、STEMI、NSTEMI )，這些藥物選擇對預後有幫助(梗塞率、死亡率)
2022年3月30日 星期三
2022年3月27日 星期日
醫學口訣-一般臥床病人熱量需求
假設一個60kg者，一日所需熱量為1500 Kcal，約莫是3碗滷肉飯或1.5份排骨便當...我知道臥床者不需要那麼多熱量，但這樣給我可真的不夠吃啊@@
(最近學到的知識，如有錯誤請不吝指教)
2022年3月26日 星期六
化療藥高中低致吐性與止吐藥搭配組套
Q1: 化療藥高中低致吐性與止吐藥搭配組套
分類
1.
Acute emesis：N&V 發生於化療後 0-24hr，需積極預防。
2.
Delayed emesis：N&V 發生於化療完 24 hr後，止吐藥作用時間需夠長。
3.
Anticipatory emesis：N&V 發生於化療前 24 hr內，屬於條件反射，給予抗焦慮劑
alprazolam 或 lorazepam。
4.
Breakthrough emesis：已靠藥物控制住 N&V，但兩三天後又出現。
機轉
1.
Peripheral pathway：化療藥刺激胃腸道，使enterochromaffin
cell 釋放 serotonin活化迷走神經，主要涉及 acute
emesis。
2.
Central pathway：化療藥刺激脊髓，使迷走神經釋放 substance P 活化 NK1 receptors，主要涉及 delayed emesis。
3. 因此止吐藥多為抑制 serotonin 及 substance P。
致吐風險
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High (>90%) |
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Anthracycline/cyclophosphamide combination Carmustine Cisplatin Cyclophosphamide ≥1500 mg/m2 |
Dacarbazine Mechlorethamine Streptozocin |
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Moderate
(30 to 90%) |
Low
(10 to 30%) |
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Alemtuzumab Arsenic trioxide Azacitidine Bendamustine Busulfan Carboplatin Clofarabine Cyclophosphamide <1500 mg/m2 Cytarabine >1000 mg/m2 Daunorubicin Daunorubicin and cytarabine liposome Doxorubicin Epirubicin Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki Idarubicin Ifosfamide Irinotecan Irinotecan liposomal inj Oxaliplatin Romidepsin Oral Temozolomide Thiotepa (from pediatric trials) Trabectedin |
Aflibercept Axicabtagene ciloleucel Belinostat Blinatumomab Bortezomib Brentuximab Cabazitaxel Carfilzomib Catumaxumab Cetuximab Copanlisib Cytarabine
≤1000 mg/m2 Decitabine Docetaxel Elotuzumab Eribulin Etoposide Fluorouracil Gemcitabine Gemtuzumab ozogamicin
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Inotuzumab ozogamicin Ixabepilone Methotrexate Mitomycin Mitoxantrone Moxetumomab
pasudotox Nab-paclitaxel Necitumumab Nelarabine Paclitaxel Panitumumab Pegylated
liposomal doxorubicin Pemetrexed Pertuzumab Tagraxofusp-erzs Temsirolimus Tisagenlecleucel Topotecan Trastuzumab-emtansine Vinflunine |
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Minimal (<10%) |
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Atezolizumab Avelumab Bevacizumab Bleomycin Cemiplimab 2-Chlorodeoxyadenosine Cladribine Daratumumab |
Durvalumab Emapalumab Fludarabine Ipilimumab Nivolumab Obinutuzumab Ofatumumab Pembrolizumab |
Polatuzumab
vedotin Pralatrexate Ramucirumab Rituximab Trastuzumab Vinblastine Vincristine Vinorelbine |
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Risk category |
Agent |
Dosing on day of chemotherapy (D1) |
Dosing on subsequent days (D2-) |
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High emetic risk* Option 1 四種藥 |
NK1R antagonist (擇一): |
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Aprepitant |
125 mg oral |
80 mg oral daily on D2-3. |
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Fosaprepitant |
150 mg IV |
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5-HT3 antagonist (擇一): |
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Granisetron |
2 mg oral; 1 mg or 0.01
mg/kg IV; 1 經皮貼片; 10 mg SC |
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Ondansetron |
24 mg single PO, or 8 mg
(or 0.15 mg/kg) single IV |
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Palonosetron |
0.5 mg oral; 0.25 mg IV |
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Dexamethasone |
12 mg oral or IV |
若用 aprepitant : 8 mg/day PO or IV on D2-4.Δ |
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Olanzapine |
5 to 10 mg◊ |
5 to 10 mg daily on D2-4.◊ |
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High emetic risk* Option 2 四種藥 |
Netupitant +
palonosetron (Akynzeo ) ST 1hr before Chemo |
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Dexamethasone |
12 mg oral or IV |
8 mg oral QD on D2-4(cisplatin
only). |
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Olanzapine |
5 to 10 mg◊ |
5 to 10 mg daily on D2-4.◊ |
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Moderate emetic risk‡ Non-carboplatin 兩藥 |
5-HT3 antagonist (擇一): 如同option 1， 若使用ondansetron ，劑量改為8 mg PO BID. |
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Dexamethasone |
8 mg oral or IV |
8 mg oral or IV daily on D2-3. |
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Moderate emetic risk‡ Carboplatin based三藥 |
NK1R antagonist (擇一): 如同option 1 |
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5-HT3 antagonist (擇一): 如同option 1， 若使用ondansetron，劑量改為8 mg PO BID. |
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Dexamethasone |
12 mg oral or IV |
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Low emetic risk |
以下擇一 |
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Dexamethasone |
4 to 8 mg oral or IV |
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5-HT3 antagonist (擇一):如同option 1， 若使用ondansetron ，劑量改為8 mg PO QD. |
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Phenothiazine-type drug
(eg, prochlorperazine (Novamin) ) |
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Minimal emetic risk (<10%)
無藥 |
None |
None |
None. |
combination chemo時，需依最高致吐性藥物選擇止吐藥。
* 標準劑量之 cyclophosphamide + anthracycline 應視為高致吐風險
¶ Netupitant, aprepitant, fosaprepitant 抑制dexamethasone代謝，增加濃度，若沒使用NK1R antagonis，dexa劑量應20 mg/day on D1
and 16 mg/day on D2-4.
Δ 使用 anthracycline/cyclophosphamide for乳癌或用 carboplatin-containing regimen, 取消D2-4 of dexamethasone.
◊ olanzapine 5mg 優於10mg for cisplatin-based 高致吐regimen，因為效果似、副作用低. 但for anthracycline +cyclophosphamide regiment就不一定
‡ NK1R antagonist通常用於carboplatin AUC ≥4 mg/mL/min、非乳癌含anthracycline/cyclophosphamide之化療
Q2: 針對Pemetrexed + Cisplatin (Q3W)的標準化療組套 (病人BSA 1.65 m2)
1.
1/2NS 1000 ml IVD 4-6 hrs for hydration
2.
Furosemide 20 mg IVA 10 min at the last 200 ml 1/2NS hydration
3.
Aprepitant (Emend ® ) 80 mg PO QD x 3 days or Palonosetron/netupitant (Akynzeo®複方) PO ST 1 hour
before chemotherapy
4.
Dexamethasone 10 mg or Betamethasone 4-8 mg IVA 10 mins at 30 mins before
chemotherapy.
5.
Granisetron 3 mg or Tropisetron
5 mg or Ondansetron 16 mg or Palonosetron (Aloxi®) 0.25 mg IVA 10 mins
at 15 mins before chemotherapy
Pemetrexed (500 mg/m2) 825 mg in
NS 100ml IF 10 min ST
Cisplatin (75 mg/m2) 123 mg in NS
250-500ml IF 120 min ST
*此病人有降劑量，給65 m/m2
6.
1/2 NS 500ml IVD 2 hr
7.
Furosemide 20 mg IVA 10 mins ST (Total IV volume: 1/2NS: 1500 ml, NS: 600 ml) If
I>O more than 1500 ml or body weight increase over 1 kg/ day.
Ref: 台
北 榮
總 肺
癌 化
療 組
套V.2.0 2020 https://wd.vghtpe.gov.tw/cmd/files/%E8%82%BA%E7%99%8C%E5%8C%96%E7%99%82%E7%B5%84%E5%A5%97-20201018%E6%9C%80%E7%B5%82%E7%89%88.pdf
Behçet's disease (白賽症)
Behçet's disease，中文翻譯一大堆：白賽症、貝雪氏病、貝西氏症、畢賽氏症、貝塞特氏病，…又稱為絲綢之路病，因為從日本到新疆，到中東到土耳其，這些地方的人種盛行率較高，以土耳其最高20-420/十萬人，台灣2.4/十萬人，在亞洲以女生>男生，20-30歲最多。
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/09286586.2018.1469157
可能與基因(HLA-B5)和後天環境、感染有關，表現出來很像是自體免疫疾病，身體產生抗體攻擊自己各處細胞造成發炎潰爛，常見症狀如口腔潰瘍、生殖器潰瘍，皮膚症狀 (毛囊炎樣皮疹、丘疹狀膿疱、結節性紅斑、青春痘樣病變)、虹彩炎(葡萄膜炎)、關節炎…其實身體各處都可能發炎，所以要針對不同部位的病灶，投以不同的藥物，從最輕微的漱口水、乳液到口服類固醇、免疫抑制劑、生物製劑都有。
治療選擇
l 口腔、生殖器潰瘍：局部類固醇藥膏TID-QID ，這些皮薄處通常用弱效的，如寧康口內膠(Triamcinolone
Acetonide)、臨得隆V (Betamethasone Valerate )。Colchicine可以用來預防症狀復發，若多處潰瘍可考慮prednisone 15 mg/day (或等效口服類固醇)。
發炎潰瘍反應再更嚴重，會升階到免疫抑制劑Azathioprine (Imuran®要腎調)、Cyclosporine(Neoral®但較多低血壓與神經毒性副作用)、TNF-α inhibitor (infliximab, adalimumab, or etanercept，要搭配DMARD使用如Imuran)、Interferon
alfa 、Thalidomide都有人使用
l 皮膚症狀：除了結節性紅斑，其他症狀用上述治療也都有效，特別是colchicine(1-2g/day)與低到中強度類固醇prednisone
(up to 40 mg/day initially，5-10 mg/day足以應付多數皮膚症狀)
結節性紅斑建議使用colchiocine打頭陣，沒效則趕快換口服類固醇prednisone
(40 -60 mg/day) 或免疫抑制劑(Azathioprine start from 50 mg/day每個月+50 mg直到2.5 mg/kg/day)
l 眼睛症狀(葡萄膜炎)：通常建議給局部類固醇藥膏+散瞳劑scopolamine (0.25%) or cyclopentolate
(1%)緩解疼痛，有些症狀嚴重，會需要短期口服prednisone start from 40 mg/day(漸減) 、免疫抑制劑methylprednisolone、Azathioprine，後線使用TNF-alpha inhibitor (infliximab或adalimumab 效果可能>etanercept)
l 關節炎：單純關節炎者建議colchicine
1-2 mg/day ± NSAID止痛，若colchicine沒效，改用口服類固醇Prednisone (10 mg/day)，若要長期使用，建議慢慢降至5
mg/day以減少副作用但尚能維持療效。
繼續復發或副作用不耐受，則考慮換成azathioprine and/or TNF-alpha inhibitors，甚至interferon alfa 或methotrexate都有人用
l 其他症狀，差不多也都是用這幾種藥物嘗試，核心概念就是消炎、抑制過度的免疫反應，從低劑量開始try，要是出現副作用，換藥看看。
Ref: Ellison L Smith, Yusuf Yazici. Treatment
of Behçet syndrome. UpToDate.
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