ep.3 兇猛的海洋細菌

第三集，我要介紹海鮮中毒界的主角，又毒又常見的細菌。比起病毒，更容易致病，症狀更嚴重，更容易死人。其中最常見的就屬”海洋弧菌一族(vibrio species)”

海洋弧菌一族(vibrio species)
她們是嗜鹽性GNB，喜歡住在溫暖的河海交界水域，共有30種類，其中14種對人類有毒，其中最常見的為v. parahaemolyticus(副溶血弧菌，或稱作腸炎弧菌)。另一比例相對少但一染上就會很嚴重，死亡率50%的猛將為v. vulnificus(創傷弧菌)。最後是汙染環境會出現，多半爆發於發展中國家的v. chloerae(霍亂弧菌)

v. parahaemolyticus(腸炎弧菌)

腸炎弧菌的故事很有趣，最早被發現於日本。1950年，在大阪府泉州地方，發生了第二次世界大戰以來最嚴重的集體食物中毒事件。共記272名患者出現劇烈腹痛及下痢的症狀，20人死亡。患者全部都食用了大阪府行商所販賣的青魚乾，但化驗結果沒有發現任何已知會中毒的細菌。加上1949年才剛發生了並稱為「日本國鐵三大謎案」的松川事件、下山事件及三鷹事件，就是翻車又死了人。當局便懷疑有人下毒，但一樣沒驗到常見的砒霜、亞硝酸鹽等毒化物。要嘛是新型毒物、要嘛是未知細菌。後來在大阪大學的藤野恆三郎教授經歷一些波折，最中分離出了罪魁禍首，一隻當時從未看過的細菌－腸炎弧菌。

她屬於海洋弧菌一族，各種海魚、蝦蟹、貝類身上都有，只要前端沒做好收穫後處理(post harvest process)，後端又沒煮熟，就可能中標。西方人大多為吃蚵仔感染，東方特別是日本人吃很多生魚片，為魚類感染。好在這隻細菌量多但不毒，正常人吃了頂多腸炎落賽。一個諷刺的例子，在1986年紐奧良舉辦的感染科抗生素會議餐會中，提供了不乾淨的生蠔，11%的人糞便中驗出腸炎弧菌，不過這些人中只有1/3出現腹瀉症狀，可見真的不會太嚴重。確實，腸炎弧菌死亡率1-4%，潛伏期15-19hr，正常人落賽2-3天後症狀緩解，只需補水、支持療法及可。但如果是免疫不全、肝病、DM、老人、胃酸缺乏者、嚴重傷口感染、菌血症者需要用藥。

v. vulnificus(創傷弧菌)
歐歐，這隻細菌真滴毒，常常在新聞上看到被這隻細菌咬死的案例。

你看看，不是截肢就是死掉。不過新聞說的食肉菌，並非特定細菌。只要是能夠導致壞死性筋膜炎的，都可稱作食肉菌，常見的如group A streptococcus(A型鏈球菌, GAS)、Vibrio species(弧菌一族)、Clostridium perfringens(產氣莢膜梭菌)。陸地上GAS最多(為鼻咽常見菌，侵入黏膜感染或外傷感染)、海上Vibrio最多(魚蝦蟹貝身上都有，堪稱海洋之王)。

創傷弧菌跟腸炎弧菌一樣，嗜鹽、喜熱、GNB，多附著在海魚、蝦蟹、濾食貝類的鰓裡。透過食入、割刺傷口感染人體。一樣是免疫差、肝病、DM、老人...風險最大，雖然案例數明顯少於腸炎弧菌，但死亡率50%以上，屬於極其兇猛的海洋食肉細菌。有趣的是，弧菌可以利用鐵離子作為養份，Transferrin saturation (運鐵蛋白飽和度TFS)，正常男性15–50%，女性12-45%。如果TFS>70%(血色沉著病或HFE遺傳性血色病) 弧菌會飛也似的生長。

抗生素選擇：

海洋弧菌一族的治療，分成cholera(霍亂弧菌)與non-cholera(非霍亂弧菌)，所以腸炎弧菌與創傷弧菌的治療一樣：

嚴重感染
首選三代以上cepha+四環素或FQ：
三代以上cepha(ceftriaxone 2 g q24h, ceftazidime 2 g q8h, cefepime 2 g q12h, or cefotaxime 2 g q8h) +
四環素(doxycycline 或minocycline 100 mg IV/PO Q12h,可給LD 200 mg )或
FQ (ciprofloxacin 750 mg PO BID或400 mg IV BID)
治療7-14天，若為壞死性筋膜炎，考慮清創。

替代可單用FQ (ciprofloxacin 750 mg PO BID或400 mg IV BID, levofloxacin 750 mg PO/IV q24)

輕到中度感染
Doxycyline, minocycline或FQ(ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)單用即可

家母魚刺事件 - 後續
所以我猜當時我媽媽被魚刺到，應該是腸炎弧菌的機率較大。
吃了共5天的augmentin 500 mg BID + fucidic acid藥膏，停藥後又腫起來。我覺得這樣下去不行，而且，fucidic acid只對GPC(SA, strep...)有效，對GNB的腸炎弧菌沒用。所以幫她換了ciprofloxacin 500 mg PO BID + tetracycline藥膏(對，就是眼藥膏拿來擦手指)。又治療了七天，才完全好。

受傷的隔天

換過cipro, tetracycine治療7天後

Vibrio cholerae(霍亂弧菌)

這是環境髒亂，人糞汙染的水源、食物所傳染的流行性細菌。也是讓約翰·斯諾一舉成名，成為現代流行病學之父的功臣。時間回到1854年，英國倫敦寬街爆發了霍亂事件(屬於第三次世界霍亂大流行)，當時主流科學認為霍亂或黑死病是空氣傳播的。但斯諾將調查到的案例標在地圖上後發現，發現病患幾乎都以抽水站為圓心擴散，下令停止抽水後疾病便得到控制。事後證實水源確實被人糞汙染，元兇就是霍亂弧菌。

時至今日，霍亂弧菌總共對人類發起過7次世界大戰，其中，功勳彪炳的就屬O-1血清型(分成classical與El Tor 生物型)與O-139血清型(又稱孟加拉型)，較常爆發於印度與非洲的雨季，然後蔓延出去。在台灣屬於法定傳染病，需要通報的。自民國以後共發生4次大流行(1,8-9,35,51年)，前3次患者人數共10,648人，死亡6,834人（64.0％）；第4次流行有383名患者，其中有24名死亡（約6.0％），所幸現在已經絕跡了，有也是境外移入。

霍亂弧菌為GNB，常見傳染源為汙染的水源、與海鮮食物。潛伏18-40hr，接著症狀主要是嚴重的上吐下瀉，脫水(可能流失體重10%的水分)，導致低血壓、尿減少、電解值失衡(Na,bicarb流失，像洗米水的糞便)、抽筋...所以治療上補水非常重要：

1.          IV液體輸注值到口服keep up with loss
2-4hr內補充10%體重的水
建議使用Ringer’s lactate with extra K+，或NS也可，但不建議D5W，因為沒有電解值

2.          Oral rehydration solutions (ORS)
商業配方即可，若無可自製
1L 乾淨水(最好煮滾過) + 2.6 g NaCl+ 2.9 g 檸檬酸鈉(trisodium citrate)+ 1.5 g KCl+ 13.5 g 葡萄糖(or 50g 煮滾煮熟的米粉末).

約莫5-10%中到重度病人需藥抗生素，四環素或azithromycin是首選，依據症狀使用約1-3天：
Doxycycline 100 mg PO BID 或 300 mg single dose

Alternatives:
Tetracycline 500 PO QID
Azithromycin 1000 mg PO single dose (比cipro或erythromycin更有效。孕婦可使用)
Erythromycin 250 mg PO QID x 5 d(孕婦可用)

TMP/SMX 160mg/800mg (DS) PO BID
Ciprofloxacin 250 mg PO QD-BID
Ceftriaxone 1-2 g IV q24h

Vibrio alginolyticus (溶藻弧菌)
同場加映，這隻也是嗜鹽GNB細菌，一樣也喜歡住在河海交界處的海鮮動物身上。不同的是，除了傷口感染，她也容易導致中耳炎、眼睛發炎。而且溶藻弧菌被認為是河豚毒素的主要來源之ㄧ。

 

Ref

1. DrAdeel AButt. Infections related to the ingestion of seafood Part I: viral and bacterial infections. Volume 4, Issue 4, 4 April 2004, Pages 201-212

2. http://www.kmuh.org.tw/www/kmcj/data/8709/4072.htm

3. https://zh.wikipedia.org/wiki/%E9%9C%8D%E4%BA%82