Acetaminophen與warfarin的交互作用

 <Acetaminophen與warfarin的交互作用>

今天被病房護理師問說: acetaminophen(APAP)與warfarin到底能不能一起吃啊?

聽到這問題，我猜她應該是看到或聽到一些因為併用後INR爆走出血的案例...好在這事我有所耳聞，可以直接回答。

 兩者確實有交互作用，基本上APAP會讓INR上升，但只要<2g/day，不要連續使用>3天，基本上影響不大，但還是建議每周測一次INR(if用量大，建議第三天測一次)

事後想說來讀一下paper好了，就找了這篇Warfarin and acetaminophen interaction in a 47-year-old woman，意外地覺得case report怎麼這麼好看XD，以下摘要：

47歲金屬二尖瓣置換(MMVR)的婦女，under warfarin, INR穩定控制在2.5-3.5(沒有吃其他藥物、OTC、保健食品)。一周前因為腿痛自己買了acetaminophen吃2.5-4g/day，這次因為左上背瘀血腫、疼痛入院

INR  2.5→9.2
Hb    12.6→7.8

懷疑是APAP的DDI，馬上hold warfarin，並給

PCC 3000U
vit K 10mg IV
pRBC 1U

兩小時後

INR  9.2→0.9
Hb    7.8→9.1

不禁讚嘆，PCC + vit K效果真滴好。這個我以前有寫過一篇PCC,FFP,Vit K的文章可以看歐

http://magicdrugstore.blogspot.com/2020/09/ffpinr.html

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但在Hb回穩定前，要給Unfractionated heparin(UFH) IF 12-18U/kg/hr來bridge，不然MMVR沒人顧會出事(但若是AVR不一定需要bridge除非瓣膜老舊或真的血栓風險高)。選UFH是因為它半衰期短、出事有protamine罩，安全。

七天後，病人Hb穩定，UFH換回warfarin，再一周後INR 2.，腿部復健不痛後，出院。

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APAP影響warfarin可能的機轉如圖

你可以簡單記說：普拿疼傷肝，降低肝臟代謝warfarin，所以warfarin效果變強，INR prolong。

但實際上是APAP被CYP2E1代謝成NAPQI，這是個類似自由基，到處氧化別人的壞蛋，會去抑制vit K的還原酶，進而抑制凝血因子2,7,9,10的活化，加強了warfarin的效果，所以INR prolong。

而這個DDI是dose dependent的

APAP 2g/day, 2wk可↑INR 0.7

APAP 4g/day, 3wk可↑INR 1

看起來不多，micromedex的DDI也是列moderate，但偏偏就是有零星個案用>2g/day不到一周INR就爆走(2.3→6.4)，所以高出血風險者使用還是要留意。

 

結論：

Warfarin並用APAP劑量建議<2g/day，不要連續使用>3天，建議每周測一次INR(if用量>2g/day, >3 day，建議第三天就先測一次。Start and stop APAP時都應監測)

 

Ref:

Derek Leong and Peter E. Wu. Warfarin and acetaminophen interaction in a 47-year-old woman. CMAJ May 11, 2020 192 (19) E506-E508 
https://www.cmaj.ca/content/192/19/E506

ep.2 海鮮中的病毒

海鮮中的病毒

病毒，意外的可以在生物體外中活很久。小時候學說病毒一定要宿主才能存活根本狗屁，就連當今的新冠病毒，在特定介面特定溫度下，甚至可以活1個月。

諾羅病毒(norovirus)

而海鮮身上最常見的病毒就屬norovirus(諾羅)，占52%，多半是被人類下水道糞水所汙染。這隻諾羅病毒(RNA病毒，人傳人，糞口)可以在固體平面存活2周，隨汙水入海後，甚至可活數個月至數年^[1]。挖靠，它根本不需要宿主好嗎?只需要附著在海鮮身上，再等哪個喜歡生吃海鮮的傻瓜將之入腹。特別是濾食性的有殼貝類體內濃縮了較多的norovirus，生吃很容易出事。

因為只需<100隻病毒便足以致病，量少所以stool/C做rtPCR、ELISA也不一定抓的到它，臨床上幾乎都用症狀來診斷，潛伏期18-48hr，產生症狀如；上吐下瀉、頭痛、肌肉痛...持續1-2天。所幸多半可自癒，死亡率低，沒藥醫，給支持療法，補水即可。

 

A肝病毒(HAV)

第二常見的海鮮病毒為HAV(RNA病毒，絕對人傳人，糞口、MSM)，一樣是吃大便感染，你看看你，人類！都幹了些什麼?

最大的感染大流行發生於1988中國上海，31萬人吃了不乾淨或未煮熟的蚶仔，集體中毒，31人死亡。死亡率萬分之一其實很低。

https://reurl.cc/o9XWGD

HAV流行於不乾淨環境，台灣1990年代起施打A肝疫苗，本土案例已少，但近年來有越來越多因MSM感染HAV的案例，糞口傳染嘛，你懂的。所幸HAV不會慢性感染，只會急性肝炎，且少猛爆性。症狀包括：發燒、噁心嘔吐、

食慾不振、疲倦、上腹疼痛、腹瀉、黃疸、肝脾腫大等。一樣沒藥醫，給支持療法，等自癒。

洗手、勿生食、安全性行為與打A肝疫苗是最好的預防法，國內用的是不活化疫苗：Havrix®、Vaqta®與Avaxim® 詳細請看NEJS的整理…

 結論：

病毒從汙水進入海洋，濃縮入濾食性貝類(蚵仔或蚶仔最多)、附著於甲殼生物、魚類，未煮熟吃下就可能感染，多上吐下瀉，但死亡率低，支持療法即可。

 

Ref:

1.      https://nortonhealthcare.com/news/how-long-does-norovirus-live-on-surfaces/

2.      Adeel A Butt et al. Infections related to the ingestion of seafood. Lancet Infect Dis 2004; 4: 201–12

3.      Martha Iwamoto et al.Epidemiology of seafood-associated infections in the United States. Clin Microbiol Rev. 2010 Apr; 23(2): 399–411.

 

今夏最毒，海洋弧菌，襲來

 

<序章>
“這一切都是起源於那條海魚…”

某天我媽媽在處理長得像刺鯧的海魚時，不小心被魚鰭刺到，

當下不以為意，沒想到隔天小指頭腫成這樣…

我一看就覺得是細菌感染，有點嚴重，便叫她去診所看醫師，吃個抗生素比較好。

好的，醫生開了NSAID TID和augmentin 500mg BID+ fucidin topical 3天份。

想想augmentin對G+ G-都有效果，假如是表皮陽性菌…OK；海洋性GNB的弧菌也OK，加上查到這篇paper上說99-100% susceptible to augmentin，所以應該沒問題吧。

PLoS One. 2014; 9(2): e89616.

 於是讓她吃完三天的藥。但是隔天沒藥了，手指又腫起來了，嗯?是細菌沒殺乾淨，要再多吃幾天嗎?七天療程?還是應該換一種抗生素?Fusidin對GNB的海洋弧菌有效嗎?

 該怎麼做比較好呢? 該是查查資料的時候了…

下一集，<多采多姿的海鮮中毒>

多采多姿的海鮮中毒

 <ep.2 多采多姿的海鮮中毒>

在回答我媽媽的手指事件之前，我必須先介紹一下，海鮮中毒這事。

台灣是個四面環海的亞熱帶國家，一年四季都可享用豐富的海鮮，但也同時因為海鮮而中毒送醫的人不勝枚舉。從上吐下瀉，到壞死性筋膜炎截肢，甚至敗血症死亡的案例時而有之。

常常聽到”現撈的上青”，但現撈起的海鮮，尤其是帶殼海鮮，幾乎都有細菌或病毒附著在上面，如果沒有經過處理直接生吃，是很危險的。特別是有肝病、DM、AIDS、癌症、免疫力差、老人、胃酸少的人這些高風險族群，新聞上報出事的多半是這些人。

而海鮮中毒不外乎兩個途徑：外傷感染腫脹，或食入腸胃導致腹瀉→嚴重侵入血液造成菌血症，這裡多數paper用septicemia這個詞，意思基本上跟sepsis差不多。

這篇paper統計了1973-2006年美國海鮮中毒的case，病毒感染占32%，細菌占66%，寄生蟲占2%。然而另一個統計說病毒占50%，細菌10%，化學物40% (主要指scombrotoxin，為大型富含histidine的海魚腐爛後，被細菌轉化成的histamine。不會被熱破壞，症狀類似過敏反應：潮紅、頭痛、癢、模糊、腹絞痛、腹瀉) 不是很確定統計差距的原因…

Clin Microbiol Rev. 2010 Apr; 23(2): 399–411.

最常見的是腸炎弧菌(Vibrio parahaemolyticus)與諾羅病毒(Norovirus)

海洋細菌喜歡溫熱的鹹水，所以夏天案例多，病毒則冬天較多。 

很明顯的，沿海城市海鮮吃的多，感染事件也較多(阿拉斯加異常高是因為當地傳統食物醃鮭魚，容易產生肉毒桿菌)。而在海島國家的日本與台灣也是如此，像台灣就以台南高雄出現最多諾羅病毒與腸炎弧菌的案例。

Mollusks(軟體動物)像蚶仔、蚵仔為最常見的海鮮中毒兇手，因為他們是濾食性生物，會將海水中、底泥中的細菌、病毒濃縮100倍入體內。據統計5-10月的中低緯度海洋中，100%的蚵仔都含有海洋弧菌。

 蛤!?難道這樣我就不能吃蚵仔煎了嗎?

 

不會的，細菌與病毒幾乎都可靠巴斯德殺菌法移除(就只是加熱煮熟的一種假俳說法)，特定溫度下加熱多少時間這樣。所以蚵仔煎、蚵仔麵線、蚵炱(嗲te)這些煮熟的食物都是安全的，多數guideline也都是告誡請吃煮熟的海鮮。但你知道的，煮過熟蚵仔會勼(縮)起來，也不美味…

況且煮熟要是能滿足人，就不會有生蠔這道料理了。啊我就是想吃生的啊@@

這也別擔心，有幾招可以降低你感染染細菌病毒的風險：

1.      受感染的蚵仔外觀與正常無異…無法判斷

2.      越高緯度海水越冷、鹽度越低，越不會有細菌生長。但可能諾羅病毒較多，好在病毒沒細菌危險

3.      夏季炎熱，蚵仔細菌多。冬天較安全

4.      海鮮淨化術：將撈起的蚵仔放於一處乾淨的海水，讓其自然過濾代謝7-14天，即可完全淨化病菌。(這告訴我們，買蚶仔回去吐沙是有意義的！)但要找到完全乾淨的海水很難，所以目前多使用人工養殖池淨化，透過氯與紫外光處理，可於2-8小時殺菌產出生食級的蚵仔。

5.      海洋弧菌不耐酸，1/100倍稀釋的檸檬汁泡5分鐘，可殺死99.9% v. cholerae(霍亂弧菌) (這告訴我們，吃生蠔擠檸檬是有意義的！) 當然，人體的胃酸也可以殺死弧菌，只要菌量不是太多…

6.      肝病、DM、免疫差、沒有胃酸之族群，要有自知之明，你們就是不可以生吃!

 

Ref:

1.      Adeel A Butt et al. Infections related to the ingestion of seafood. Lancet Infect Dis 2004; 4: 201–12

2.      Martha Iwamoto et al.Epidemiology of seafood-associated infections in the United States. Clin Microbiol Rev. 2010 Apr; 23(2): 399–411.

3.      Scombroid food poisoning. https://en.wikipedia.org/wiki/Scombroid_food_poisoning

4.      陳茂松，牡蠣之人工淨化試驗。bulletin of taiwan fisheries research institute https://reurl.cc/3NmRxl

冰敷6小時就好啦

扭傷-冰多久?

あ、いたい、いたい、いたい、いたい、....

Andas valiendo verga

好啦，雖然是老題目，但既然被病人問到了，就複習一下吧

扭傷、撞傷...等腫脹瘀青時，應盡量遵循RICE原則

Rest：多休息，減少患部發炎

Ice：前6小時冰敷，減少腫脹與疼痛。

Compression：包紮及加壓

Elevation：抬高於心臟，減少血腫

也許你會擔心，只冰6小時真的夠嗎? 事實上最重要的是受傷當下越早開始冰敷，越不會腫痛。6hr(急性期)過後再冰，效果有限，反而阻礙血液將修復因子帶至患部，同時任何NSAID、類固醇、免疫抑制劑都有影響。6hr後應該熱敷，以及適度活動。

以前寫過一篇<泡溫泉對傷口癒合效果>的文章

https://reurl.cc/7yn7nQ

結論：

扭傷、撞傷，先冰後熱。以6hr為切點，若你不放心就冰6-12hr也可。但發明RICE的Dr. Gabe Mirkin都建議6hr了，看你信不信，反正我是信了XD

ref:

https://www.drmirkin.com/....../why-ice-delays-recovery.html