疼痛/憂鬱/焦慮 三位一體

<疼痛/憂鬱/焦慮 三位一體> 骨鬆吃alprazolam??

 

今天來分享一個三位一體的故事：

有個病人問我，他長期有嚴重的骨鬆，加上疼痛問題，在吃Fosamax plus (Alendronate 70 mg+Colecalciferol5600 IU) ,arcoxia (Etoricoxib 60 mg)，怎麼今天醫師開了Xanax (Alprazolam 0.25 mg)上面寫緩解焦慮狀態，他又沒有焦慮?

 

先想想看，若是你，會怎麼回答

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首先，長期嚴重骨鬆可能會使脊椎容易被壓扁，造成facet joint(小面關節),Intervertebral disc(椎間盤)受損甚至骨折，久了易導致駝背，進而拉扯到背部肌肉→張力增加→造成慢性疼痛(背部或是某個骨折處)

 

而長期慢性的疼痛常常導致病人憂鬱或焦慮(是一般人的3-5倍)，可能嚴重也可能輕微而不自知。而憂鬱與焦慮則反回來會降低疼痛的閾值，造成病人必須增加止痛藥劑量。又因為疼痛，病人更不願意運動或復健，肌肉量下降難以支撐塌扁的骨頭與關節，如此惡性循環下去...

所以疼痛/憂鬱/焦慮是三位一體的，治療上都要考量到歐。

 

根據這篇論文[1]，看疼痛科的病人中，診斷出憂鬱症者占52%；骨科有56%；身心科38%，似乎間接佐證疼痛與憂鬱症有相當的關連性。也沒錯啦，像在下的阿嬤也是做完白內障手術後眼睛一直疼痛，後來心情越來越不好，身體也越來越差，畢竟身體持續性疼痛，誰能開心的了?

 

alprazolam的止痛效果??

臨床上除了給NSAID止痛藥之外，有些醫師會加上alprazolam (xanax, alpralin)，他是抗焦慮型的BZD，但有趣的是它除了抗焦慮，還有抗憂鬱，效果近似TCA，副作用較少，算是BZD中少見的特例 (雖然trial的品質好像不那麼好，也有一些bias[2])，緩解了焦慮與憂鬱可以增加疼痛閾值，也可以降低其他止痛藥如NSAID的用量。

另外，根據這篇[3]論文，發現根管治療後的疼痛postendodontic pain (PEP)，使用alprazolam可以加強ibuprofen的止痛效果(有synergistic effect)。確實，臨床上BZD也常常用來加強opioid的止痛效果。

 *選用ibuprofen是因為他GI ulcer與腎毒性相對其他NSAID較低

BZD作用在脊髓背角(dorsal horn)神經的GABA-A R.上，增加Cl-通道的開啟頻率，以降低nociceptive pain，加上BZD可能可以促釋放腦內啡(如enkephalins)以及一些他本身的能力(肌肉放鬆、鎮靜、抗痙攣...)加總起來淨結果就是加強了ibuprofen的止痛力，或說可以減少止痛藥的用量。

結論：

alprazolam比其他的BZD多了一些些抗憂鬱的效果，加上作為BZD活化GABA-A R.，都是他幫助止痛效果，減少其他止痛藥物用量的原因

 

Ref:

1.    Barış Yılmaz. Impact of Alprazolam on Comorbid Pain and Knee Functions in Total Knee Arthroplasty Patients Diagnosed with Anxiety and Depression.Open Orthop J. 2015; 9: 530–535.

2.    https://www.nationalelfservice.net/mental-health/anxiety/treating-depression-and-anxiety-with-the-benzodiazepine-alprazolam-new-cochrane-review-recommends-caution/

3.    Mahmoud Baradaran. Alprazolam role in the analgesic effect of ibuprofen on postendodontic pain. Caspian J Intern Med. 2014 Autumn; 5(4): 196–201.