為何prednisolone要慢慢taper?

 <小知識系列-為何prednisolone要慢慢taper?>

應觀眾要求來分享一下
這算是滿常見的處方模式:

 

醫師開了prednisolone (5mg/tab) 1mg/kg/day，每2～4週減少2.5mg，最終變成2.5～5mg QD

*一般定義高劑量類固醇為>2mg/kg/day

*這是類固醇的效價轉換表，器官移植用的Methylprednisolone與口服常用的prednisolone效價4:5，基本上當一樣劑量來用。

這是一個器官移植需要免疫抑制的病人，根據不同器官，類固醇的劑量略有不同。比如：

l  腎臟移植在手術室會先給 Methylprednisolone 7 mg/kg IV (max 500 mg)，接著術後第一周給prednisolone 1 mg/kg/day PO，一到兩周taper劑量，第五周時降至5 mg/day。前提是器官沒有排斥，適應OK。當然，抗排斥藥calcineurin inhibitor ( Cyclosporine 或tacrolimus)、mTOR...都還是有的

l  心臟移植在執行心肺繞道術式時就開始給予類固醇，Methylprednisolone 500 mg IV，接著術後24hr內給125 mg Q8H。再改成prednisolone 1 mg/kg/day PO (拆成BID給)，6-12個月內tapper至0-0.05 mg/kg/day。同樣也有給calcineurin inhibitor (CNI), antimetabolite agent

l  肝臟移植也是先給methylprednisolone 1g IV bolus，接著20 mg/day IV，等到病人可以口服就換成prednisone 20 mg/day。三到六個月內taper至0-5 mg/day，有些醫師會讓病人就一直吃5 mg/day

l  會發現目前大多數器官移植的抗排斥維持藥物，傾向給”三重免疫抑制”，包括

1.             Calcineurin inhibitor (cyclosporine or tacrolimus or sirolimus)

2.             Antimetabolite (azathioprine or mycophenolate mofetil [MMF])

3.             Tapering doses of glucocorticoids

 

但為何需要taper類固醇呢?
因為長期使用口服類固醇可能產生很多副作用，如高血壓、高血脂(脂肪堆積、月亮臉、水牛肩)、DM、免疫抑制、GI ulcer、白內障、皮膚變薄、骨鬆、adrenal suppression...所以若器官適應，沒有排斥的話，都會希望能taper類固醇，至少降至生理劑量，prednisolone 0.1~0.2 mg/kg/day約莫是 2.5~5 mg/day，就是0.5-1顆/天。

這些副作用中，我覺得最急性危險的，還是免疫抑制導致感染。特別是當使用prednisolone >20 mg/day 大於4週時，就可能會感染tuberculosis, fungi, PJP(PCP), toxoplasmosis, varicella(但帶狀泡疹與其他病毒少見)…又因為抑制發炎，會mask掉一些感染的症狀，而延誤治療(此時大概只能看到發燒) 所以如通常會預防性的給baktar 1# QD。有些neutropenia者怕黴菌感染，視risk與prolong天數，可能給予fluconazole或voriconazole…

BTW 口服、系統性吸收的類固醇才處理，IH不太會抑制免疫系統

其他長期使用的類固醇可能的indication像是：

l   各種癌症的化療regiment(ALL的Hyper-CVAD, NHL的RCHOP, multiple myeloma的VTD, VCD…)像這裡的D=dexamethasone 40 mg/day算起來也是高劑量

l   需要免疫抑制的情況(器官移植、SLE...)

l   irAE(使用 PD-1 receptor blocker如nivolumab抑制免疫煞車器，而過度免疫除了殺腫瘤，也殺到人體器官造成發炎，所以給prednisolone，grade 2給0.5-1 mg/kg/day；grade 3-4 給1-2 mg/kg/day症狀改善後在4-6周內taper下來…這是原則啦)

那為何需要”慢慢”taper類固醇呢?
當你使用相對高劑量的類固醇(prednisolone >20 mg, >三周)，人體內生性的cortisol就會覺得：阿都給你用吃的就好啦，我幹嘛還要分泌!?(學理上稱為負回饋)HPA軸就被抑制了。如果貿然停藥，分泌還沒反應過來，身體頓時缺乏cortisol，就會產生Prednisone Withdrawal Symptoms：

l   嚴重疲憊、無胃口

l   低血壓

l   頭暈、頭痛、關節痛、肌肉僵硬或痛、

l   發燒

l   喘、嘔吐

原則上用了越久，藥停的越慢。若用>6周，則建議每周減10-20%，甚至每月減10%，看病人的狀況再做決定歐

Ref:

1.           Chronic Steroid and Immunosuppressant Therapy in Children
https://pedsinreview.aappublications.org/content/25/12/425

2.           心移植
https://www.uptodate.com/contents/heart-transplantation-in-adults-induction-and-maintenance-of-immunosuppressive-therapy?search=corticosteroid%20dose%20heart%20transplant&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H38

3.           肝移植
https://www.uptodate.com/contents/liver-transplantation-in-adults-overview-of-immunosuppression?search=corticosteroid%20dose%20Liver%20transplant&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H33

4.           腎移植
https://www.uptodate.com/contents/kidney-transplantation-in-adults-maintenance-immunosuppressive-therapy?search=corticosteroid%20dose%20kidney%20transplant&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3#H1

5.           Glucocorticoid effects on the immune system 
https://www.uptodate.com/contents/glucocorticoid-effects-on-the-immune-system?search=corticosteroid%20dose%20heart%20transplant&topicRef=3530&source=see_link

6.           How to Taper Prednisone – Prevent Side Effects & Withdrawal
https://prednisonepharmacist.com/side-effects-solutions/how-to-taper-prednisone/