胖小孩藥物劑量-以aciclovir為例

 最近被諮詢了一個問題

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10歲小男生（55kg, 152cm...顯然過胖）
周四手指出現小水泡，週六明顯看到背部有3-4顆，左額有4-5顆

看了診所皮膚科醫師，診斷為水痘（小孩小時候打過一針疫苗，4-5歲時似乎有長過一次，但不確定，家長說孩子沒有免疫問題，腎功能正常）

醫師開立acyclovir 800mg PID，是否劑量過高? 會擔心腎臟、神經毒性嗎?
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問題：
1. 打過疫苗怎麼還會得水痘?
2. 肥胖兒童給acyclovir是否也同成人一樣應使用IBW or ABW計算？
3. 臨床上兒童IBW、ABW常用的是那種算法？
4. 這個劑量是否合理?

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1. 打過疫苗怎麼還會得水痘?

水痘疫苗在台灣自2004年起滿一歲後可公費打一劑，保護力約81%，可減少8~9成水痘感染機率
自2017年開始，正式建議4~6歲自費打水痘疫苗第二劑，保護力提升至92%，至少維持20年

◎CDC接種建議
12個月至12歲兒童：出生滿12個月接種第1劑公費疫苗，可於滿4~6歲自費接種第2劑。
13歲(含)以上自費接種：未曾接種疫苗且未得過水痘者，應接種兩劑，兩劑間隔4~8週。

但這就跟打COVID疫苗一樣，他不一定能讓你不得病(畢竟保護力不是100%)，但可以讓你得病不要變重症，這種打過疫苗卻還感染水痘的稱作 Breakthrough Varicella，只是突破性感染症狀還是比效輕微，天然感染者水泡多、又發燒、病程又久...

根據這篇JAMA的case control study，單劑疫苗保護力第一年97%，第2-8年降至84%；15個月大前打保護力73%、15個月大後打保護力99%(年紀大產生的免疫反應強，類似PCV13)，但隨著時間推移，年紀大後的保護力趨近相同。
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2. 肥胖兒童給acyclovir是否也同成人一樣應使用IBW or ABW計算？
3. 臨床上兒童IBW、ABW常用的是那種算法？
4. 這個劑量是否合理?

先講結論：
建議可以放心使用800mg 一天吃4-5次都有看過，約五天療程。但請小孩多喝水，果汁，飲料都OK，最好一天2500ml（正常人每次尿量約200-400ml）即一天上6-7次廁所

思辨流程：

1. 兒童水痘acyclovir的劑量為20 mg/kg/dose 4 times daily for 5 days; maximum daily dose: 3,200 mg/day，但這是針對非過胖體重的小孩，胖小孩體重要參考調整體重（adjust body weight）
   
   
2. 當胖小孩Adjust body weight(ABW)>40kg，我們會使用成人劑量800 mg 一天五次。
   ideal body weight (IBW)可以用兒童年紀身高體重表的50th percentile，
   或是透過這個網站計算 https://growth.healthinfo.tw/
   
   如圖胖孩的IBW=38.1kg|
   ABW=IBW+0.4(TBW-IBW)=38+0.4(55-38)=44.8 >40所以用成人劑量合理
   即便拿800mg÷ABW=17.8 mg/kg並沒有超過第一點的20mg/kg，所以這劑量是安全的
   
   
3. 3-12歲的小孩代謝能力超級好，優於成人，因為他們的肝腎臟體積佔身體的比例高於成人，像是同樣有腎毒性的Vancomycin ，成人通常q8-12h，但兒童至少需要給到650 mg Q6H。劑量給不夠，反而會擔心治療不完全。
   
   兒童的尿量通常為1.5-2.5ml/kg/hr，55kg的小孩一天尿量約2640ml左右，每次尿量200-400ml，確保多喝水，一天跑6-7次廁所較好，這樣就不用擔心藥物的毒性了

本篇感謝台大醫院兒科臨床藥師-張香瑩學姊的經驗分享

1.兒童body mass index (BMI)-for-age身高對應的50th percentile BMI的體重，可視為他的Ideal body weight(IBW) ，過重的定義BMI>=85th percentile。 2.有些情況不容估算兒童的理想體重Idea Body Weight，就建議用Lean Body Weight，住院病人可採用兩週內最低體重當作他的Lean Body Weight。 3.大部分時候，兒科是建議用Total body weight(TBW)作為給藥計算體重，因為兒童過重的比率並不高。 4.但有些藥品建議用IBW計算，例如:Aminoglycosides, Voriconazole, Sulfamethoxazole/Trimethoprim等。如果TBW< IBW, 就應該用TBW計算給藥；但若過重(BMI>=85th percentile)，臨床上會考慮用adjusted body weight(ABW)計算給藥，ABW= IBW + 0.4(TBW-IBW)。 5.在營養補充時，malnutrition的小孩(BMI < 5th percentile) 或早產兒，會建議用IBW來計算，但要注意應漸進式增加營養補充，避免overfeeding。在已經過重的小孩，還是建議用TBW計算，但會少給一些。