都市傳說系列-3-bethanechol訓練膀胱幫助拔尿管??

一直以來我都有耳聞一種說法，在移除尿管的前後2天給bethanechol 25mg TID可以訓練膀胱逼尿肌(detrusor)收縮，增加移除後自主排尿的成功率，而臨床上確實也常常這樣開方。甚至還聽過doxazocin 4mg for BPH，2mg for訓練膀胱的說法，但…真的有證據嗎?

病人可能因各種原因裝上尿管(foley)，如急性尿滯留(AUR)、UTI、為了監測尿量、避免病人起身跑廁所、手術麻醉…等。一旦醫師認為上述問題已解決，會嘗試作個移除尿管測試(decatherization test)，看看病人能否恢復自主排尿。
一個正常腎功能者，U/O至少>1 mL/min，所以喝喝水觀察個4-6hr理應有個240-300ml (通常>200m就有尿意了)，如果沒尿，但超音波看到膀胱腫脹，內含>250或400ml尿滯留，代表拔管失敗需要re-on回去。 若不想等4-5hr，有些人會先排空膀胱後，直接用尿管灌無菌NS進膀胱再拔管，看會不會尿出來。甚至有人會將尿管間歇性夾住封閉-放開，稱作脹尿測試，以模擬訓練膀胱生理功能 (但這招萬芳醫院做過EBM發現好像沒有幫助??)

 

拔管失敗有各種原因，如手術前膀胱過度擴張、出生時尿道或其神經受損、年老、肥胖、抽菸、膀胱逼尿肌受損，underactive bladder (UAB)…等。所以bethanechol與doxazosin有沒有證據力呢??

 

l   Bethanechol
這篇2011年的未盲性前瞻性實驗，收錄106個作肛門手術使用脊髓麻醉的病人，並於手術前後給予≦750ml輸液，實驗組術後1hr給予bethanechol 25mg, then Q4-6H給藥；對照組沒給藥。預期術後6-8hr應該排尿，如果病人腹部脹痛≧8/10分，或有尿急但尿不出來稱為失敗，並裝上尿管。
結果用藥組on上foley的比例顯著較低(6.52% vs 23.33%, P=0.038)，NNT=用藥6人可以預防1人術後急性尿滯留。

1977年的上古雙盲RCT發現bethanechol 5mg SC可以明顯增加膀胱壓力，製造尿意，幫助排尿，但PO 200m那組副作用過高沒有完成實驗。圖中可看到50mg QD PO增加膀胱壓力效果≒安慰劑，但文章總結有說臨床上50mg還是很常用於膀胱肌肉無力者(decompensated bladders)

總之看起來bethanechol用於underactive bladder (UAB)有一些角色，明顯的是SC 5mg，但50mg BID 也有人認為有效，可以增加尿意與收縮逼尿肌，雖然沒有大型RCT佐證這個用法的證據力，但他勝在毒性低。一般適應症為神經性膀胱尿滯留，劑量5-50mg tid-qid PO，30分鐘onset，所以儘管證據不多，想要在拔管前後給25mg TID甚至50mg BID應該還是可以的…這則都市傳說我給的評價是…”可能吧，反正沒壞處”

l   Doxazosin

至於alpha1 blocker for foley decatharization這件事就更沒有資料了，一絲一毫相關研究都沒有，證據等級僅為專家意見…