心衰竭系列-第3集(中)-利尿劑在心衰竭中的角色與target

 

利尿劑：很直觀的將過多的水分脫掉，但其實沒有好的RCT認為一定對HF有好處，可能研究不好做吧，但我們對水腫的人還是會給。優先使用loop diuretics (furosemide, bumetanide) ± thiazides (HCTZ, indapamide)有加成效果，也有人loop (K↓)+spironolactone (K↑)，脫水同時平衡鉀離子。

一、Loop diuretics
抑制腎小管Na-K-2Cl pump，抑制水分再吸收，達脫水效果。時loop可以增加前列腺素分泌、活化血管壁的NKCC1 co-transporter使血管舒張，以降低preload, afterload。

l   如果病人因為acute decompensate HF住院，可能因為急性感染、AMI(心臟功能惡化)、水喝太多、AKI(水排不出去)等因素，造成肺水腫很喘，需要打lasix，記得要給門診劑量的2.5倍，或是換成IV push, pump才夠力，同時若血壓高也可以搭配NTG pump 降低afterload, preload，增強脫水效果。

l   搭配albumin：lasix(protein binding 99%)要搭著alb車車游到腎臟血管，經由進曲小管的organic acid transporter(OAT)主動運輸進腎小管腔，抑制Na-K-2Cl pump產生效果。Alb太低，lasix就會跑到周邊組織去溜達而失效。

l   副作用注意：

o  水脫太乾，入腎血流↓導致AKI。

o  另外，有時acute HF也會合併AKI：心爛打不出血，血不入腎，腎爛排不出水，心再爛，水積肺，喘到死，肺到笑~是謂第一型的心腎症候群。此時想給LASIX但腎灌流差幾乎脫不出來，臨床上有醫師會將LASIX稀釋，如2 or 4 amps in 250ml D5W pump，這樣給點水維持腎灌流，期待能將肺的積水脫掉。不然一般來說，lasix都是原汁打，不會稀釋的。

o  或是當病人有肺積水，同時血壓有點低，擔心給lasix會掉血壓，也可能保險起見給稀釋過的lasix。

o  Loop過多可能會讓血中Na↓K↓Cl↓Ca↓Mg↓、代謝性鹼中毒、抑制OAT使尿酸↑(惡化痛風)

o  Furosemide與bumetanide皆含有sulfa group，小心過敏

o  聽毒性：dose dependent，高劑量loop會抑制內耳Na-K-2Cl co-transporter，30min~1天內造成耳聾或耳鳴，DC可逆。

	Furosemide (20mg/2ml/amp)		Bumetanide (2mg/4ml/amp)
BA	~50% (食物抑制)		80-100% (食物不影響)
Protein bind	>90%		>90%
Onset	PO 0.5-1hr	IV 5 min	PO 0.5-1hr	IV 2-3 min
Peak effect	PO 1-2 hr	IV 0.5 hr	PO 1-2 hr	IV 15-30 min
Duration	PO 6-8 hr	IV 2 hr	PO 4-6 hr	IV 2-3 hr
T1/2	0.5-1 hr		1-1.5 hr
等效劑量	PO 40 mg = IV 20 mg		PO 1 mg = IV 1 mg
	40 mg IV furosemide = 1 mg IV bumetanide
Pump: 用於急性HF ,肺水腫, AKI等積水出不去的時候	l   都要先確認對bolus dose有反應才開始pump l   原則上30min達peak effect，但通常每2-3hr評估一下I/O，盡量keep -500~-1000 l   高劑量下小心聽毒性，請時常評估
	這部分流派超多，但概念是會先用1 amp Q12H bolus給，沒效則最多titrate上去到2amp Q8H (有聽過3amp Q6H)，還不行就改pump，再不行就改burinex pump或洗腎。lasix可不稀釋，原汁(10mg/ml) pump 腎越差劑量要越強，uptodate是看eGFR，但有醫師直接看SCr… eGFR≧30: 初0.5cc /hr; 若沒效，加給bolus並增加流速至1cc /hr，不夠力則再加至4cc/hr eGFR <30: 初2cc /hr (每小時run 1支); 若沒效，加給bolus並增加流速至4cc/hr 所以常看到2cc x 24hr÷2cc/amp= 24支lasix 原汁run24hr。 有聽過做法是12支先for set排空，再12支for pump run 24hrs (1cc/hr)		初1cc /hr; 若沒效，加給bolus並增加流速至2 cc /hr，不夠力則再加至4cc/hr 所以會看到1cc x 24h÷4cc/amp= 6支burinex 原汁run 24 hr。 有聽過做法是6支先for set排空，再6支for pump run 24hrs (1cc/hr)

二、Thiazide

l   這類藥在HF地位比loop更低一些，多半是當Loop不夠力時搭配使用。他抑制腎小管的NCC (Na-Cl cotransporter)，導致血中Na↓Cl↓K↓Mg↓以促進脫水，同時也可促前列腺素分泌，血管擴張。但會使尿酸↑(痛風)且Ca↑

l   此類常見兩藥Hydrochlorothiazide 與Indapamide。Indapamide脂溶性較高，更potent(降SBP效果多54%)，但代謝副作用相同。
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/hypertensionaha.114.05021

HF, edma給藥劑量

n   Hydrochlorothiazide：25-100 mg/day, max 200 mg/day
- CrCl>10 都不用腎調；<10 效果應該會變差
- BA: 70%

n   Indapamide：2.5 mg/day 1周後沒效可增加到5 mg/day
- GFR <50 mL/minute, HD：1.25-2.5 mg/day 腎越差效果越差

- BA: 93%

l   Hydrochlorothiazide, Indapamide都有Sulfa結構，小心磺胺類過敏