護理術語-我的IV line out掉了

護理師on IV line用的針頭有兩層，外層軟針管、內層硬針管

    

IV on上後，留在血管中的軟針可能因為病人活動、拉扯，而掉出血管，或往裡面戳破血管，造成藥液流進組織或滲出皮膚外(外滲, extravasation)。因為無法順順的流進血管，所以點滴滴不動、IV push時會有明顯阻力、注射處周邊會水腫，如果藥品有刺激性(Irritant)及發疱性(Vesicant)，可能會發炎、組織壞死，甚至整支爛掉。

這種軟管跑出血管的情況，護理師就稱為”IV out掉了”

 

 

細菌產生抗藥性的常見機轉

細菌產生抗藥性的常見機轉:

細菌可以透過自發突變與水平轉移來產生抗藥性。

自發突變：即是上述提及細菌每次複製分裂都有可能會出現的突變。

水平轉移：不同細菌間，可透過纖毛(pilus)的接合作用(Conjugation)將含有抗藥性基因片段的質體(plasmid)分享給彼此。就跟神奇寶貝的通訊交換，然後進化是一樣的概念

而這些抗藥性基因再轉錄轉譯出抵禦抗生素的酵素或結構蛋白，以下為4種常見的機制：

1.          Porin channel
改變外層通道蛋白(porin protein channel)的結構 (主要是陰性菌，與部分分枝桿菌)，使外來偏水溶性抗生素無法透過此通道穿透外層膜，進入肽聚醣細胞壁作用。

2.        β-lactamase
分泌β-lactamase到膜間腔(陰性菌)或細胞外部周圍(部分陽性菌，如葡萄球菌)，將進入這個區域的β-lactam類抗生素的環狀結構破壞，失去殺菌活性。

而β-lactamase是所有能分解β-lactam抗生素的蛋白酵素總稱，我們將他們依胺基酸一級序列組成與作用位置區分成A-D四類，他們是細菌抵禦抗生素的武器，不同細菌有常見配置的β-lactamase，但也可透過接合作用來共享武器，比較有名的像是ESBL、AmpC、KPC、Metallo-β-lactamase。

舉例：當細菌擁有SHV-2, CTX-M-15, VEB-1等這類基因時，他便有能力合成Extended spectrum β-lactamase (ESBL)，不只1、2代，還能將3代Extended spectrum的抗生素結構分解，故命名為ESBL，有些甚至對4代cephalosporin產生抗藥性，但β-lactamase inhibitor可能還有效，如clavulate, tazobactam，這樣的細菌我們臨床上習慣直接稱呼他們為ESBL細菌，如ESBL E.coli, ESBL KP…等。另外，我們有時也會直接用基因型稱呼，如Amp C Enterobacter cloacae, AmpC Klebsiella aerogenes以及AmpC citrobacter freundii (這三隻細菌體內常帶有AmpC基因，一旦過度用藥，較容易被誘發表現)。

ESBL與AmpC是臨床上常互相比較的兩種β-lactamase，比較表如下

	ESBL	AmpC
Ambler classification	Class A	Class C
β-lactamase可否水解 l   Cephamycin類 l   1-3代cepha l   4代cepha	否 可 (藥物失效) 可 (藥物失效)	可 (藥物失效) 可 (藥物失效) 否
clavulate, tazobactam可否抑制β-lactamase	可	否 (藥物失效)

但這些分類其實主要是做研究與統計用的，臨床上還沒培養做抗生素敏感性測驗前，我們都不會知道這隻細菌是否具有β-lactamase。若敏感性結果出來後，則會直接按照報告選用有效的藥物。不過，如果有些特定抗生素沒有敏感性報告，則可透過了解該細菌擁有何種分類之β-lactamase而間接推測該抗生素之有效性。

β-lactamase Ambler分類

作用位	分類	名稱	常見基因	受質(可分解)
Serine	Class A	Narrow spectrum β-lactamase	SHV-1, TEM-1, TEM-2	Penicillins, 1代Cephalosporin
		Extended spectrum β-lactamase (ESBL)	SHV-2, CTX-M-15, VEB-1	Penicillins, 1-3 ± 4代Cephalosporin, aztreonam
		Carbapenemase	KPC	Penicillins,1-4代Cephalosporin, aztreonam, carbapenems
Metallo(Zn)	Class B	Metallo-β-lactamase	NDM, VIM, IMD	1-4代Cephalosporin, cephamycins, carbapenems
Serine	Class C	Cephalosporinases	AmpC	Penicillins, 1-3代cephamycins
Serine	Class D	OXA-type enzymes	OXA-1,2,10	Penicillins, 1代Cephalosporin
			Pseudomonas OXA-11,14,15	1-3代Cephalosporin, aztreonam
			Acinetobacter OXA-23,24,58	以上+ cephamycins, carbapenems

3.          Efflux pump:
細菌合成特殊運輸蛋白，將進入膜間腔(陰性菌)或細胞質(陽性菌)的抗生素打出體外

4.          Target site
將抗生素目標受體的結構改變，如細胞壁的transpeptidase(penicillin binging protein), 核醣體的30S,50S或DNA gyrase, topoisomerase…等

Streptomycin可以IV嗎?

今天一位醫師打來問說，Streptomycin可以IV嗎?

因為MDR TB的病人要使用後線抗生素，其中有一個streptomycin sulfonate 1000 mg/vial，仿單建議用deep IM (reconstitute in 3.2 ml W or NS)，但lexicomp上確實有提到off-label可以IV，於是我在想，到底仿單正式用法IM與IV差在哪裡?

lexicomp與micromedex上有寫說IV off-label use, dilute in NS/D5W 100ml, stable for 24hr. IV30-60 min. IV與IM的差別是，IV達到Cmax比較快，也比較高，但因為他是conc. dependent AMG，所以Cpeak高療效應該不錯，快速代謝掉Ctrough也低，感覺應該更適合才對，但為何幾乎沒有人做IV的研究?

 

其實有的，這篇1994年Clin Infect Dis上發表一篇IV與IM的比較，他說其實臨床上有很多人在用IV，結論是IV確實濃度衝得比較快，這容易導致臉潮紅、頭痛、噁心、暈眩、嘴周感覺異常的副作用，濃度過高也會擔心影響聽神經與腎臟，所以建議真要IV就輸慢一點可能會好一些。

IV適用於無法IM的病人(肌肉量太少、無法耐受IM注射疼痛者、需要長期施打者)，看起來療效似乎差不多。畢竟MDR-TB的regimen中，streptomycin至少需治療2-3個月(加強期)，每天IM如果爆幹痛也是挺慘的。

結論：
藥廠仿單建議優先IM

缺點：
IM注射處爆幹痛(連續注射，會痛一周以上) 據說早年純化技術不好，比現在還更痛@@

IV off-label且會潮紅、噁心、頭痛、暈眩、感覺異常

看你care什麼~

  

<整理自台灣結核病診治指引第七版>

Streptomycin (SM)

藥理 作用	屬於AMG，結合於ribosomes 30S上，抑制結核分枝桿菌蛋白質合成，對細胞外的鹼性病灶中之TB具殺菌性，特別是空洞病灶，可使用於間歇性治療。Cmax 30.5 µg/mL (14.2 mg/kg)可達 1-2 小時，MIC約 0.5-2.0 µg/mL(Bactec460)，主要經腎臟排泄，在老人、新生兒或腎功能不全者，其半衰期會延長。SM不易通過血腦屏障，對結核性腦膜炎較差，但對浸潤型肺結核、粟粒性結核等活動性肺結核療效較好。
抗藥性	SM抗藥性與TB rrs, rpsL基因突變有關，出現突變種機率約 3.8 x 10-6
治療 劑量	成人每日劑量 15（15-20）mg/kg，max: 1000 mg，可IM或IV，累積總劑量建議<120 g。但MDR-TB個案因療程長，請轉至抗藥性結核病醫療照護體系團隊醫院，由結核病專家依個別需要調整劑量。 >60歲老人、或< 50kg者，可考慮給10mg/kg QD或500-750 mg QD
禁忌症	孕婦、聽神經障礙者、重症肌無力病人
腎調	頻次拉長，劑量不變15（12-18）mg/kg CCr 10-50 ml/min: 改Q24-72hr (一週 2-3 次) CCr <10 ml/min: 改Q72-96hr HD者，於透析後使用
不良 反應	IM注射處超痛(一針痛一周)、肌肉僵硬。 IV 輸太快會臉潮紅、頭痛、噁心、暈眩、嘴周感覺異常
	耳毒性、暈眩、聽力或平衡障礙 腎毒性，避免併用其他腎毒藥	易發生於老人，與累積劑量及Cmax有關，故給藥前檢查聽力，並每月追蹤，累積劑量不>120g
	[罕] 阻斷神經肌肉傳導，重症肌無力
DDI	+ loop diuretics=耳毒性↑ + amphotericin B、foscarnet、cidofovir、vancomycin=腎毒性↑ + non-depolarizing muscle relaxants=呼吸抑制↑