Streptomycin可以IV嗎?

今天一位醫師打來問說，Streptomycin可以IV嗎?

因為MDR TB的病人要使用後線抗生素，其中有一個streptomycin sulfonate 1000 mg/vial，仿單建議用deep IM (reconstitute in 3.2 ml W or NS)，但lexicomp上確實有提到off-label可以IV，於是我在想，到底仿單正式用法IM與IV差在哪裡?

lexicomp與micromedex上有寫說IV off-label use, dilute in NS/D5W 100ml, stable for 24hr. IV30-60 min. IV與IM的差別是，IV達到Cmax比較快，也比較高，但因為他是conc. dependent AMG，所以Cpeak高療效應該不錯，快速代謝掉Ctrough也低，感覺應該更適合才對，但為何幾乎沒有人做IV的研究?

 

其實有的，這篇1994年Clin Infect Dis上發表一篇IV與IM的比較，他說其實臨床上有很多人在用IV，結論是IV確實濃度衝得比較快，這容易導致臉潮紅、頭痛、噁心、暈眩、嘴周感覺異常的副作用，濃度過高也會擔心影響聽神經與腎臟，所以建議真要IV就輸慢一點可能會好一些。

IV適用於無法IM的病人(肌肉量太少、無法耐受IM注射疼痛者、需要長期施打者)，看起來療效似乎差不多。畢竟MDR-TB的regimen中，streptomycin至少需治療2-3個月(加強期)，每天IM如果爆幹痛也是挺慘的。

結論：
藥廠仿單建議優先IM

缺點：
IM注射處爆幹痛(連續注射，會痛一周以上) 據說早年純化技術不好，比現在還更痛@@

IV off-label且會潮紅、噁心、頭痛、暈眩、感覺異常

看你care什麼~

  

<整理自台灣結核病診治指引第七版>

Streptomycin (SM)

藥理 作用	屬於AMG，結合於ribosomes 30S上，抑制結核分枝桿菌蛋白質合成，對細胞外的鹼性病灶中之TB具殺菌性，特別是空洞病灶，可使用於間歇性治療。Cmax 30.5 µg/mL (14.2 mg/kg)可達 1-2 小時，MIC約 0.5-2.0 µg/mL(Bactec460)，主要經腎臟排泄，在老人、新生兒或腎功能不全者，其半衰期會延長。SM不易通過血腦屏障，對結核性腦膜炎較差，但對浸潤型肺結核、粟粒性結核等活動性肺結核療效較好。
抗藥性	SM抗藥性與TB rrs, rpsL基因突變有關，出現突變種機率約 3.8 x 10-6
治療 劑量	成人每日劑量 15（15-20）mg/kg，max: 1000 mg，可IM或IV，累積總劑量建議<120 g。但MDR-TB個案因療程長，請轉至抗藥性結核病醫療照護體系團隊醫院，由結核病專家依個別需要調整劑量。 >60歲老人、或< 50kg者，可考慮給10mg/kg QD或500-750 mg QD
禁忌症	孕婦、聽神經障礙者、重症肌無力病人
腎調	頻次拉長，劑量不變15（12-18）mg/kg CCr 10-50 ml/min: 改Q24-72hr (一週 2-3 次) CCr <10 ml/min: 改Q72-96hr HD者，於透析後使用
不良 反應	IM注射處超痛(一針痛一周)、肌肉僵硬。 IV 輸太快會臉潮紅、頭痛、噁心、暈眩、嘴周感覺異常
	耳毒性、暈眩、聽力或平衡障礙 腎毒性，避免併用其他腎毒藥	易發生於老人，與累積劑量及Cmax有關，故給藥前檢查聽力，並每月追蹤，累積劑量不>120g
	[罕] 阻斷神經肌肉傳導，重症肌無力
DDI	+ loop diuretics=耳毒性↑ + amphotericin B、foscarnet、cidofovir、vancomycin=腎毒性↑ + non-depolarizing muscle relaxants=呼吸抑制↑