生理學中的廷得耳效應

廷得耳效應(Tyndall effect )~多麼熟悉的國中物理名詞，本質上他就是光線撞到小東西散射的現象，又稱為雷利散射(Rayleigh scattering): 

剛好也是天空藍色的原理，不是因為折射歐，婭賽蘭公主~

這件事情也發生在皮下注射玻尿酸(hyaluronic acid)，原本是為了填充凹陷的皮下體積、消皺紋、黑眼圈、淚溝...但打得太表淺，也會產生雷利散射，讓下眼瞼看起來藍藍的，這樣就必須在該處注射hyaluronidases分解掉玻尿酸後，重新注射...

筆記:

黑眼圈分三種，這個網站講得挺詳細的

1. 色素型: 表皮層黑色素沉澱。使用雷射震碎，讓皮膚吸收掉
2. 血管型: 皮膚太薄靜脈露出、過敏性鼻炎璇還不良血管阻塞。注射膠原蛋白遮色
3. 結構型: 因為皮下脂肪墊減少，結構凹陷出現陰影。注射玻尿酸填充

但其實我看完圖片還是分不出來XDD

藥學筆記-骨折產生的靜脈栓塞是哪種類型?

在現代戰爭中，戰場外傷爆炸、斷手斷腳的比例漸增，假如大腿骨(股骨femur)被炸斷，血管內皮受損，加上處置後患肢固定，容易造成血栓 (發生率依不同部位從12.5-43%，但有臨床意義的栓塞發生率0.35-0.53%)，所以像是Clexane的LMWH是有需要的藥物。

但其實成人非中軸骨中充滿血管的紅骨髓 (負責造血，成分為40% fat, 40% water, 20% protein)，已漸漸被油油的黃骨髓取代 (負責能量儲存，成分為80% fat, 15% water, 5% protein，只有在急性出血的時候，充滿脂肪的長骨才有可能稍微認真起來，表現出些許造血功能)，骨頭斷掉後24-72hr內產生脂肪栓塞(Fat embolism syndrome, FES)的比例反而更高一些 (骨盆骨折: 5-10%、股骨0.5-2%、脛骨0.15%...屍檢後發生率增加到20%)，如果股頭碎掉，脂肪釋出更多風險越高、發炎反應越強、症狀越嚴重：

l   塞住肺血管 (症狀最早出現，見於75%病患): ARDS (10%)、肺水腫

l   塞住腦血管 (86%): 中風、意識改變、嗜睡、頭痛、癲癇、腦水腫(會加重神經症狀)

l   塞住表皮微血管: 無突起之瘀斑(petechial rash)@胸、腋下、脖子、眼結膜，20-50%病患一周內症狀消失

其他外傷像是大面積軟組織損傷、嚴重燒傷、骨髓切片、骨髓移植、CPR壓斷胸骨、抽脂、正中胸骨切開術；非外傷如急性胰臟炎、脂肪肝、類固醇治療、淋巴造影、脂肪乳劑輸注、血紅素疾病(Haemoglobinopathies)這些都有機會發生脂肪栓塞。但她不好診斷，有三個診斷標準：

Gurd's and Wilson's criteria (1 major + 4 minor)		Schonfeld's criteria		Lindeque's criteria
Major criteria 需≧1個	Petechial rash	Petechiae	5	Sustained pO2 < 8 kpa
	Respiratory insufficiency	CXR diffuse infiltrates	4	Sustained pCO2 > 7.3 kpa
	Cerebral involvement	Hypoxemia	3	Sustained respiratory rate >35/min, in spite of sedation
Minor criteria 需≧4個	Tachycardia	Fever	1
	Fever	Tachycardia	1	Increased work of breathing, dyspnea, tachycardia, anxiety
	Retinal changes	Tachypnea	1
	Jaundice	Confusion	1	這個是說，只要骨折病患有呼吸症狀符合，也可以診斷FES
	Renal signs	>5分診斷FES
	Thrombocytopenia
	Anemia
	High ESR (紅血球沉降速率)
	Fat macroglobinemia

 

治療：

遺憾的是，能做得不多，僅能維持療法：

l   給氧氣維持動脈血氧 (可能需要機械通氣、PEEP)

l   hydration能降低shock對肺功能的傷害

l   albumin維持血容積、可能結合脂肪酸，減少肺傷害

l   手術處理骨折…就這樣

l   steroids, heparin, alcohol, dextran…這些都被證實無效

 

 

藥學筆記-為何要用”波哥大袋子”

也許你曾經看過開腹手術後的病人，沒有把腸子塞回去，反而用一張塑膠袋，或甚至Normal saline的點滴袋縫在肚皮上，你可能好奇為何醫師要這麼做，那肯定不是什麼時尚造型。

它叫做Bogota bag(波哥大袋子)，其實也不是什麼特別的產品，核心概念就是拿一張透明、無菌、有足夠任性的膜罩住傷口，符合條件的袋子都可以是波哥大袋子。

最早在1984年充滿毒梟槍戰的哥倫比亞首都波哥大(Bogotá)，由奧斯瓦爾多·博拉埃茲(Oswaldo Borraez)醫師為腹部中彈的人手術，術後用無菌的塑膠袋暫時封閉腹腔傷口。因為不管是外傷，還是手術都會導致腸子發炎腫脹，硬塞回去其實傷口也很難縫起來，硬縫起來會使的腹內壓上升，導致腹部腔室症候群(compartment syndrome)嚴重缺血性壞死，也可能增加厭氧菌感染風險，如果之後長膿瘍還要再開腹二次清瘡。所以都會這樣暫時先蓋著，觀察狀況，等到腸子消炎了不腫了、確定沒有膿瘍、無須再次手術後，才會縫起來

類似觀念也發生在骨折的固定，開放性復位及內固定術(Open reduction and internal fixation, ORIF)就是俗稱的打鋼釘，在開放性骨折還沒確保感染(軟組織感染、骨髓炎)控制前，會先用外固定術(external fixation)撐著，等到穩定了才打鋼釘

sulbactam 腎調劑量

 

藥學筆記-後線抗生素齊打交

商品名	Recarbrio	Zerbaxa	Zavicefta	Fetroja	Colimycin	Bobimixyn
成分/vial	Imipenem 0.5g cilastatin 0.5g relebactam 0.25g	Ceftolozane 1g tazobactam 0.5g	Ceftazidime 2g Avibactam0.5g	Cefiderocol 1g	Colistin 66.8mg (CBA)	Polymyxin B 50mg
價錢(約莫)/vial	健保4938	健保1253	健保2905	自費6300	健保314	健保652
抗菌強項	CRE、CRPsA	CRPsA	CRE、CRPsA Class A (KPC) Class C (AmpC) Class D (OXA-48)	號稱全部GNB都可殺，保留用於MBL	大部分GNB都可殺 (但建議並用治療) Bobi不可UTI與IH
	Class A (KPC var)
	Class C (AmpC)
	VRE、厭氧
	用來殺IAI適合
抗菌弱項	Class B MBL (NDM,VIM,IMP…)			CREDIBLE-CR中對CRAB表現不佳	以下GNB外膜的LPS含陽離子基團，會排斥帶正電的polymixin具有天生抗藥性: Providencia spp.、Serratia spp.、Proteus spp.、Morganella morganii、Neisseria spp.、Brucella spp.、Helicobacter pylori、Edwardsiella tarda、 Burkholderia cepacia、Pseudomonas pseudomallei、Moraxella catarrhalis
	Class D (OXA-48)	PsA以外的CRE 效果都不甚優	CRAB
	CRAB		用過一輪養出的突變株Class A (KPC variant, 如KPC-33)此時imi/mero會變回S、erta R，用Recarbrio有效，不推薦單用mero、imi，會又變回抗藥
	Morganellaceae (摩根菌科，常見包含Proteus、Morganella、Providencia)可能含有OmpF/OmpC基因造成porin ch. loss天生抗藥
					部分抗藥如Aeromonas spp.、Vibrio spp.、Prevotella spp.、Fusobacterium spp
					厭氧菌(細胞膜上缺乏LPS，polymyxin無效)
Full dose	1.25g Q6H IV 30min	1.5-3 g Q8H IVF 1hr	2.5g Q8H IVF 2hr	2g Q8H IVF 3hr	LD 4 mg/kg → MD 2.5 mg×(1.5×CrCl+30)BID IV or IV 20-60min	LD 2.5 mg/kg → MD 1.25-1.5 mg/kg Q12H IV
						1vial in 300-500ml D5W or NS IF 1-1.5hr (限水者1 vial in 50-100ml IF 1-4hr)

 

l   過度使用meropenem會篩出環境菌，如stenotrophomonas maltophilia、elizabethkingia...可以改用zavi或Recarbrio (臨床研究相對較少但可以用作zavi抗藥後的救援，尤其KPC variant時有效，PNA pannel驗到KPC的KP菌時，選Recarbrio萬無一失)，Zerbaxa只對PsA較有效。Cefepime比較不會篩出stenotrophomonas...

l   Minocycline不拿來治CRE，請保留用於stenotrophomonas、CRAB(if MIC<1)

l   針對MBL目前的用藥選擇:

n   tigecycline (IAI、PNA….菌血症效果差，需要200mg LD, 100mg Q12H…UTI沒效)

n   colistin (會爛腎要調劑量、可IH)

n   Polymyxin B: 不可IH、UTI，其他可以取代colistin，且腎毒性比較低

---------------新藥選擇----------------

n   Aztreonam/avibactam (pfizer新藥2026年進台灣)

n   Cefepime/ taniborbactam

n   Cefepime/ zidebactam…以cefepime為基底因為她天生對enterobacteracae較有效，比如CRE但僅對erta R、imi S那cefepime會有效 (僅對erta R的抗藥機轉通常不是carbapenemase)

l   盡量不並用2種後線抗生素，通常單用一種就很有效了，或頂多加上非後線的。

l   用到後線抗生素時，為求發揮其100%威力，盡量prolong infusion，能pro多久，取決於室溫(RT)下安定時間盡量希望pro到3hr (但recarbrio最多2hr)

藥物	溶解後安定性	稀釋後安定性
Zavicefta®(ceftazidime/avibactam)	-	RT:12hr / 冰:24hr
Zerbaxa® (cetolozane/tazobactam)	RT: 1hr	RT:24hr / 冰:7天
Fetroja®(cefiderocol)	RT: 1hr	RT:6hr / 冰:24hr(避光)
Recarbrio®(imi/cila/relebactam)	-	RT:2hr / 冰:24hr
Cresemba®(isavuconazole)	RT: 1hr	RT:6hr / 冰:24hr