皮膚念珠菌感染、灰指甲、香港腳

這篇主要是討論能講些什麼內容
老人常見的皮膚黴菌相關問題

 

1.         念珠菌(Candida)感染

通常會有衛星lesion、紅紅白白，皺褶處常見(左圖)。黴菌感染通常邊緣紅，像雲朵狀 (右圖)，但有時候無法單從症狀表現來跟其他體癬、濕疹、玫瑰糠疹（Pityriasis rosea，PR）等疾病區分，還要加上病程共同判斷。這可能也是為何有些外用藥膏同時含有miconazole (抗candida等癬類)+ hydrocortisone(抗濕疹、汗皰疹等自體免疫病)…但也會有醫師認為，真正厲害的醫師應該是要確實鑑別診斷出感染還是非感染，無腦使用這種複方藥膏是不恰當的行為。

就藥師的角度當然也是希望能少用藥就少用，減少不必要的可能副作用。治療candida外用藥膏常用的是azole類(早期的azole如miconazole、econazole、cansen® cream (1% clotrimazole)…)效果都不錯。

Zalain® cream或external gel ( 2% sertaconazole)也是醫院常開的azole外用品項，該成分比cansen®還新一點，治療體癬(tinea corporis)、股癬(tinea cruris)的效果更好。根據2020年這篇International Journal of Research in Dermatology的研究，2% sertaconazole比起1% clotrimazole能顯著減輕紅斑、脫屑、搔癢(稍微有消炎效果)、縮小患部與邊緣，唯一缺點是比較貴，但台灣有健保…

2.         灰指甲(Onychomycosis)

圖片來源：醫思維

主要由皮癬菌（Dermatophytes）感染引起，最常見的是毛癬菌屬(Trichophyton spp.)，少數有念珠菌感染(通常是接觸水)。

l   只有表淺的感染使用銼刀+ Amorolfine (樂指利®Loceryl)才會有效，嚴重到指甲變厚變脆那種的，就吃藥吧。

l   [首選] Terbinafine (療黴舒®Lamisil) 250mg PO QD (手指6周、腳趾12周)；
[off-label] Pulsed dosing (效果較差): 250mg QD 吃4周/休4周/吃4周；或500mg/day吃1周休3周，共3個月。
優點是DDI比itraconazole少，副作用較少、清除率較高、復發率較低，怎麼看都應該先選terbinafine~

l   [替代] Itraconazole (適撲諾® Sporanox ) 200mg PO QD (手指6周、腳趾12周)；
Pulsed dosing: 200mg QD 吃1周休3周 (手指2個月、腳趾3-6個月)

l   很嚴重者，甚至會直接拔掉指甲+吃藥，確保新生的指甲含有抗黴菌藥物
但畢竟很痛，如果不想太殘忍，可以使用化學脫甲(Chemical Nail Avulsion): 用40% 高濃度Urea cream塗抹後包起來，療程7-10天，指甲脫落。

	Terbinafine (Terfung、Lamisil®) 250mg/tab	Itraconazole (適撲諾® Sporanox) 100mg/cap
甲癬 劑量	250mg PO QD (手指6周、腳趾12周) 或 500mg/day吃1周休3周，共3個月	200mg PO QD (手指6周、腳趾12周) 或 200mg QD 吃1周休3周 (手指2個月、腳趾3-6個月)
治癒率	80-90%(手指)、70-80%(腳趾) (復發率10-20%)	40-60% (復發率20-25%)
		griseofulvin更差約30%
		Fluconazole 150-300mg PO QW x 6-12mon 50-70%(復發率25-30%) 450mg PO QW x3mon 治癒率90%
長期穩定治療	54個月後46%病人仍維持治癒狀態	僅13%
抗菌譜	皮癬菌	皮癬菌、非皮癬菌(念珠菌等)
肝毒性風險	風險極低（約 0.3%–0.4%），仍需監測肝功能	同樣具肝毒性，DDI多，需更謹慎
心臟副作用	無明顯心臟影響	黑盒警告：可能引發或加重心臟衰竭。心臟功能不全、CHF者禁用
DDI	較少	極多。抑制CYP3A4，增加降血脂藥、抗凝血藥等藥物濃度
特殊副作用	味/嗅覺改變（短暫失靈）、皮疹、腸胃不適	腸胃不適、頭痛、水腫、低血鉀

3.         香港腳(Tinea pedis)

l   首選外用Terbinafine (療黴舒)，每天塗抹，療程1-2周，也有一次療程撐7天的護膜液

l   Butenafine (Mentax, 黴可舒乳膏1%)、Clotrimazole、sertaconazole效果也不錯

l   避免此時使用類固醇，雖可止癢，但抑制局部免疫，可能讓黴菌長更多

l   角質很厚者，使用Urea軟化角質

4.         其他：

l   脂漏性皮膚炎、毛囊炎與皮屑芽孢菌

l   疥瘡與疥蟲

白內障手術

感謝朱憶銘、何孟勳、蘇恩琳三位大善人的參與，拯救了我的演講內容準備XD

這次的討論主題包含了眼科，皮膚科與外傷照護。內容較多分不同篇撰寫

圖片來源：高端眼科診所

1.         白內障的風險因子包括：三高、高度近視、UV光、PM 2.5等空污、藍光與 3C、抽菸酗酒、長期使用(>1-2年)特定藥物 (高當量類固醇、chlorpromazine、tamoxifen、amiodarone、>1000mg/day的維生素C)

2.         白內障手術前會先用 Proparacaine, lidocaine, tetracaine等局麻藥水或藥膏麻眼睛，Tropicamide (anticholinergic), Phenylephrine (α1 agonist+ mild ß agonist)散瞳劑確保術式空間。

3.         接著古早做法(Extracapsular Cataract Extraction)是沿著角膜切1/3，約10-15mm，再伸一根小鑷子將水晶體的表面外包裝(前囊)“撕”開一個圓形的洞，將整顆混濁的水晶體取出，再植入人工水晶體，但缺點是前囊撕的不好看，像罐頭或是狗啃的話，囊袋容易破損，不好固定植入的人工水晶體。另外，角膜切開1/3還需要縫合，弄不好，有聽過去做個雲霄飛車，角膜就翻起來的…

圖片來源：台灣儀器行
中間的基質層(stroma)由膠原纖維構成，近視雷射手術可以把這層氣化掉，重塑角膜弧度、降低角膜曲率，使光線重新聚焦於視網膜上，改善近視與散光

現代作法在角膜上用鑽石刀或是一次性刀具切出一個2.1mm的小洞，再伸一根小鑷子將水晶體的表面外包裝(前囊)“撕”開一個圓形的洞，再用超音波探頭將水晶體震碎並吸出，但超音波探頭做功會發熱，在切口處會灼傷角膜尤其是不可再生的內皮細胞，那就不好了。

有些做法是調整超音波探頭，改成旋轉式、橫向式、脈衝式…或是先採用飛秒雷射(頻率10^-15秒)可以設定在前囊的深度產生足夠熱能，切出完美的圓形，也可以先打在水晶體做初步切割，減少超音波探頭做功發熱的時間

4.         更換的水晶體也有分不同的款式:
基本上天然的水晶體一定式功能最強大的，有彈性的水晶體可以改變寬度，來調整光線匯聚的焦點，也就是東西拿近拿遠都可以自動調整聚焦看清楚。因此請好好保養眼睛，別隨便"張目對日”

A.        健保給付的通常是傳統型單焦點人工水晶體 (Single Focus)

l   特性：球面單焦點集中在遠處，看遠OK，但犧牲看近看中。

l   優點：視覺品質佳，夜間不易眩光。

l   缺點：看中、近距離（看書、手機）通常需要戴老花眼鏡。

l   適用：注重夜間駕駛、看遠距離為主、預算有限者

B.        多焦點人工水晶體 (Multi-focal)

l   雙焦點：主要滿足遠與近（看書、開車）。

l   三焦點：解決遠、中、近距離需求，生活便利性高。

l   缺點：光線分散，容易有夜間眩光、光暈現象。不可能遠中近都滿分。

l   適用：希望術後減少對眼鏡依賴者、眼睛健康狀況佳者。

C.        其他
如延伸焦段人工水晶體 (Extended Depth of Focus, EDOF)、散光矯正型人工水晶體…