2024年11月10日 星期日

休克病人健保albumin可以用幾支?

臨床上有很多適應症可以使用albumin,根據這篇chest physician的文章,這兩情況下使用alb較能有效降低死亡率,但證據力依舊不高,推薦等級低,要先確定是否抽太多水、曾給過alb有效

1.     肝硬化+抽腹水(>5L)者,給alb可以降低因為抽太多水而導致循環功能障礙

2.     肝硬化+自發性細菌性腹膜炎(SBP)者,給alb能減少腎損傷、降低死亡率

l   在肝腎症候群時,很常低血壓給予terlipressin,加上alb有可能增加呼吸衰竭、體液過多、死亡率

l   休克者,若給予NSLR之類的crystalloid fluid challenge血壓尚無法回復者,給alb也可能有幫助~

l   肝硬化+alb<3alb無法降低感染與腎功能損害或死亡率,但卻增加了危險的肺水腫和液體過多事件

你會發現alb似乎也不是那種有病治病、沒病強身的藥物,不能無腦給藥的



在台灣開立健保品項的alb後,病歷一定要好好記載,以便以後健保審查被核刪的話,有申覆的根據~下圖節錄自全民健康保險使用 Human Albumin 申報表,我們以Plasbumin-25 Injection 25% 12.5gm/50 mL/btl為例

l   若病人給alb的適應症為休克,為了增加血液容積 :

n   A,B,C>70歲、< 2歲、或併有心衰竭的休克病人,無法忍受太多靜脈輸液時,可一開始即使用alb,每人限50 gm

n   D:必須是已給NSLR等晶類溶液1L後尚不能維持穩定血壓,血比容(hematocrit)>30%,或Hb10 gm/dL,須要繼續靜脈輸液時,宜優先使用合成膠類溶液,如dextranhydroxyethylstarchpolyvinylpyrolidone等。若無上述合適製劑,可給alb,每人限50 gm


但這裡健保沒有明訂期限,所以才衍伸出爭議,是一天限50gm,三天限50gm(因為看到注意事項中要求三天內的alb)、同一次休克內限50gm,還是1個月內限50gm? 沒人說得準,不同健保審查委員心中那把尺也不一樣,所以通常各自醫院或病房會有自己習慣的給法

原則上同一次感染的休克若用一次alb
開立450gm(200ml) QD,輸注速率1 ml/min (max 2 ml/min以免誘發循環障礙與肺水腫)。這樣的話通常不會被核刪,如要再次申請就有風險,但以藥師的角度不會特別阻擋,只要主治醫師知悉可能被核刪的風險,並且認為臨床上有使用的必要~如同最前面提到的,如果無腦給太多alb確實可能使體液過量增加肺水腫、呼吸衰竭風險、增加AKI處理休克的原因遠重要於給alb

l   以下補充並整理自讀書會群組中,一位我認識的優秀醫師分享的建議流程:

當護理師告知血壓不穩定

1.     打開病歷了解病人現在住院原因及過去病史

2.     到床邊了解病人血壓狀況、身體是否溫暖

3.     若身體冰冷或認為真的休克,則應該給予hydration 30ml/kg in 3hr
(LR較少AKI優先於NS
且不會造成Lactate顯著上升,但LR含鈣,千萬別同時使用ceftriaxone出過事死過人罰過1500,以前是寫說非新生兒隔開時間,同一line沒關係,flush乾淨即可,但仿單中似乎寫了應隔開48hr的字眼,所以真出事的話,法律不站在你這邊~故真使用LR的話就別用sintrix)

4.     若輸液沒有改善BP或年紀高、心臟衰竭 (符合健保申請的適應症ABCD)
可以給白蛋白4(50gm) QD,沒有規定一定要alb血中濃度資料(但要看各醫院或個主治的習慣,畢竟被核刪的是主治)通常4瓶下去,血壓會回升

5.     alb 沒有反應,應該給予levophed升壓維持MAP65 (劑量請見下表),不應該因為沒有CVC延後給予 

補充我之前寫過的劑量整理
Levophed(4mg/4ml/vial) run 2-30 mcg/min
CVC4vial in 250ml D5W=64 mcg/ml→2-30ml/hr
        double-double dose一定要中央靜脈給,怕外滲很慘
  周邊:2vial in 250ml D5W=32 mcg/ml→4-60ml/hr
        double dose可以短暫周邊給(<72hr),但最好再更稀一點,如2vial in 500ml D5W=16 mcg/ml從近端大靜脈給(如手肘窩antecubital fossa),不然外滲可導致嚴重起泡性ischemic necrosis

 

6.     Levophed流速拉高還是shock,則考慮CVC上二三線升壓藥(vesopressinepi) + 類固醇

l   Vasopressin (Pitressin 20U/1 ml/amp) 2 amp (40U) in 100ml D5W, run 3ml/hr(0.02U/min), max 6 ml/hr

l   Epinephrine (1mg/1ml/amp) 10 amp in 250 ml D5W, run 2-20ml/hr

l   若因重症adrenal insufficiency(AI)而低血壓,則可補hydrocortisone 100-200mg IV once, then 50mg IV Q6H x5-7天,有些血壓尚不足,會加強mineral corticoid effect,給fludrocortisone 0.05-0.1 mg QD PO x5-7(一天0.5-1)

7.     最重要的還是解決休克原因 (67%感染性、26%低血容_其中以非出血性為主,包括腹瀉、利尿劑脫水過頭、過度流汗…),因此有些小醫院不會給健保的alb,但病人想自費也是可以~

黃彥達醫師的 sepsis protocol:


---------------------------------------------

以上就是健保申請alb的相關流程與應考慮的事項

l   如果適應症是EF,通常看到2QD1BID x3 (6),再次檢驗血中alb,若還是<2.5則再次申請,因沒有總量上限,只要符合適應症,就可以繼續申請。

l   如果適應症是GHIKJ,只要符合3天內alb夠低,就可以申請,也沒有限制一次幾瓶,通常1BID,但只要不是太離譜應該不會被核刪


*本篇文章感謝 臨床藥學讀書會line群組中參與討論並提供意見的所有朋友,族繁不及備載,不一一列出敬請見諒~