休克病人健保albumin可以用幾支?

臨床上有很多適應症可以使用albumin，根據這篇chest physician的文章，這兩情況下使用alb較能有效降低死亡率，但證據力依舊不高，推薦等級低，要先確定是否抽太多水、曾給過alb有效…

1.     肝硬化+抽腹水(>5L)者，給alb可以降低因為抽太多水而導致循環功能障礙

2.     肝硬化+自發性細菌性腹膜炎(SBP)者，給alb能減少腎損傷、降低死亡率

l   在肝腎症候群時，很常低血壓給予terlipressin，加上alb有可能增加呼吸衰竭、體液過多、死亡率↑。

l   休克者，若給予NS、LR之類的crystalloid fluid challenge血壓尚無法回復者，給alb也可能有幫助~

l   肝硬化+alb<3，alb無法降低感染與腎功能損害或死亡率，但卻增加了危險的肺水腫和液體過多事件

你會發現alb似乎也不是那種有病治病、沒病強身的藥物，不能無腦給藥的

在台灣開立健保品項的alb後，病歷一定要好好記載，以便以後健保審查被核刪的話，有申覆的根據~下圖節錄自全民健康保險使用 Human Albumin 申報表，我們以Plasbumin-25 Injection 25% 12.5gm/50 mL/btl為例

l   若病人給alb的適應症為休克，為了增加血液容積 :

n   A,B,C：>70歲、< 2歲、或併有心衰竭的休克病人，無法忍受太多靜脈輸液時，可一開始即使用alb，每人限50 gm

n   D：必須是已給NS或LR等晶類溶液1L後尚不能維持穩定血壓，血比容（hematocrit）＞30%，或Hb＞10 gm/dL，須要繼續靜脈輸液時，宜優先使用合成膠類溶液，如dextran、hydroxyethylstarch、polyvinylpyrolidone等。若無上述合適製劑，可給alb，每人限50 gm

但這裡健保沒有明訂期限，所以才衍伸出爭議，是一天限50gm，三天限50gm(因為看到注意事項中要求三天內的alb值)、同一次休克內限50gm，還是1個月內限50gm? 沒人說得準，不同健保審查委員心中那把尺也不一樣，所以通常各自醫院或病房會有自己習慣的給法

原則上同一次感染的休克若用一次alb：
開立4瓶50gm(200ml) QD，輸注速率1 ml/min (max 2 ml/min以免誘發循環障礙與肺水腫)。這樣的話通常不會被核刪，如要再次申請就有風險，但以藥師的角度不會特別阻擋，只要主治醫師知悉可能被核刪的風險，並且認為臨床上有使用的必要~如同最前面提到的，如果無腦給太多alb確實可能使體液過量增加肺水腫、呼吸衰竭風險、增加AKI…處理休克的原因遠重要於給alb

l   以下補充並整理自讀書會群組中，一位我認識的優秀醫師分享的建議流程:

當護理師告知血壓不穩定 1.     打開病歷了解病人現在住院原因及過去病史 2.     到床邊了解病人血壓狀況、身體是否溫暖 3.     若身體冰冷或認為真的休克，則應該給予hydration 30ml/kg in 3hr (LR較少AKI優先於NS，且不會造成Lactate顯著上升，但LR含鈣，千萬別同時使用ceftriaxone，出過事死過人罰過1500萬，以前是寫說非新生兒隔開時間，同一line沒關係，flush乾淨即可，但仿單中似乎寫了應隔開48hr的字眼，所以真出事的話，法律不站在你這邊~故真使用LR的話就別用sintrix吧) 4.     若輸液沒有改善BP或年紀高、心臟衰竭 (符合健保申請的適應症ABCD) 可以給白蛋白4瓶(50gm) QD，沒有規定一定要alb血中濃度資料(但要看各醫院或個主治的習慣，畢竟被核刪的是主治)通常4瓶下去，血壓會回升 5.     若alb 沒有反應，應該給予levophed升壓維持MAP≧65 (劑量請見下表)，不應該因為沒有CVC延後給予 。 補充我之前寫過的劑量整理 Levophed(4mg/4ml/vial) run 2-30 mcg/min ⇨ CVC：4vial in 250ml D5W=64 mcg/ml→2-30ml/hr         double-double dose一定要中央靜脈給，怕外滲很慘 ⇨  周邊：2vial in 250ml D5W=32 mcg/ml→4-60ml/hr         double dose可以短暫周邊給(<72hr)，但最好再更稀一點，如2vial in 500ml D5W=16 mcg/ml從近端大靜脈給(如手肘窩antecubital fossa)，不然外滲可導致嚴重起泡性ischemic necrosis   6.     Levophed流速拉高還是shock，則考慮CVC上二三線升壓藥(vesopressin、epi) + 類固醇 l   Vasopressin (Pitressin 20U/1 ml/amp) 2 amp (40U) in 100ml D5W, run 3ml/hr(0.02U/min), max 6 ml/hr l   Epinephrine (1mg/1ml/amp) 10 amp in 250 ml D5W, run 2-20ml/hr l   若因重症adrenal insufficiency(AI)而低血壓，則可補hydrocortisone 100-200mg IV once, then 50mg IV Q6H x5-7天，有些血壓尚不足，會加強mineral corticoid effect，給fludrocortisone 0.05-0.1 mg QD PO x5-7天(一天0.5-1顆) 。 7.     最重要的還是解決休克原因 (67%感染性、26%低血容性_其中以非出血性為主，包括腹瀉、利尿劑脫水過頭、過度流汗…)，因此有些小醫院不會給健保的alb，但病人想自費也是可以~

黃彥達醫師的 sepsis protocol:

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以上就是健保申請alb的相關流程與應考慮的事項

l   如果適應症是EF，通常看到2瓶QD或1瓶BID x3天 (共6瓶)，再次檢驗血中alb，若還是<2.5則再次申請，因沒有總量上限，只要符合適應症，就可以繼續申請。

l   如果適應症是GHIKJ，只要符合3天內alb夠低，就可以申請，也沒有限制一次幾瓶，通常1瓶BID，但只要不是太離譜應該不會被核刪

*本篇文章感謝 臨床藥學讀書會line群組中參與討論並提供意見的所有朋友，族繁不及備載，不一一列出敬請見諒~